Estrategias para el manejo de infecciones oportunistas

Mayo de 2008    Ver PDF    Envie una pregunta    En inglés

El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) infecta las células del sistema inmunológico del organismo, y luego incapacita su funcionamiento hasta eventualmente llegar a destruirlas con el tiempo. Esto va debilitando gradualmente el sistema inmunológico de la persona hasta que pierde su capacidad de combatir la enfermedad. Aunque el VIH es el causante, la mayoría de las personas que mueren de SIDA no mueren por el VIH en sí, sino por las infecciones que ya no puede controlar el organismo debido a debilidad del sistema inmunológico. Algunas infecciones más bien comunes, las cuales causarían poco o ningún daño a una persona sana, aprovechan la oportunidad de un sistema inmunológico debilitado para provocar enfermedades serias que ponen la vida en peligro. Por esto se les denomina infecciones oportunistas (OI, por su sigla in inglés).

El manejo de las infecciones oportunistas debe hacer parte del plan a largo plazo para el manejo de la enfermedad del VIH. El texto que sigue a continuación en las próximas páginas explica en detalle los diferentes factores que conforman una buena estrategia contra las infecciones oportunistas, los cuales incluyen:

  • entender qué son las infecciones oportunistas,
  • aprender cómo prevenirlas,
  • utilizar los tratamientos preventivos cuando sea necesario,
  • tratarlas a medida que ocurran, y
  • utilizar terapias de mantenimiento cuando se requiera.

Las infecciones oportunistas y la enfermedad del VIH

Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) han desarrollado una lista de infecciones serias que ponen la vida en peligro, a las cuales se les conoce como “infecciones oportunistas que indican la presencia del SIDA”. (SIDA es la sigla de síndrome de inmuno deficiencia humana.) Así es que cuando una persona tiene una infección que indica la presencia del SIDA, a la persona se le diagnostica SIDA. Otra forma de diagnosticar el SIDA ocurre cuando las pruebas que miden la función inmunológica muestran que se está en alto riesgo de desarrollar estas infecciones. Ejemplos de lo anterior son los recuentos de células CD4 inferiores a 200 o un porcentaje de CD4 por debajo del 14%.

Las infecciones oportunistas pueden ser muy comunes, como el herpes genital. Pero no a todas las personas con VIH que tengan un brote de herpes se presume que tengan SIDA. Al contrario, el herpes se convierte en una infección oportunista solamente cuando se aprovecha de un sistema inmunológico debilitado para ser más agresivo, persistente y difícil de tratar. Así es que tener VIH y herpes genital simultáneamente no se considera automáticamente que sea SIDA; pero tener VIH y brotes de herpes que persisten por un mes a pesar del tratamiento si lo puede ser.

Es importante notar que casi cualquier afección o enfermedad puede volverse oportunista debido a un sistema inmunológico debilitado. Esto también es cierto para personas con cáncer y otros problemas de salud. Pero para que una infección oportunista se convierta en la causa de un diagnóstico de SIDA, debe estar en la lista de las CDC como una de las infecciones indicadoras de la presencia del SIDA para las personas seropositivas.

Sin embargo, es posible que las personas con VIH tengan afecciones que no estén en la lista de las CDC. Ocasionalmente, la CDC revisa su lista para incluir estas nuevas afecciones. Por ejemplo, la hepatitis C (VHC) no se encuentra actualmente en la lista de infecciones que indican la presencia del SIDA, pero cada vez un mayor número de datos muestran que las personas con VIH están en alto riesgo de una insuficiencia hepática más grave debido al VHC. La primera línea de defensa para muchas de estas afecciones es la prevención.

En primer lugar, prevenir las infecciones

Algunas infecciones oportunistas pueden prevenirse. Por ejemplo, las personas que nunca han estado expuestas al herpes pueden practicar el sexo seguro para reducir el riesgo de adquirir herpes genital. Si usted no está infectado con el virus del herpes, entonces no existe ninguna preocupación de que se convierta en una OI o de que llegue a amenazar su salud. La publicación de Project Inform, El sexo y las inquietudes de prevención para personas seropositivas contiene información acerca de cómo se pueden prevenir muchas de estas infecciones.

Usted puede reducir su riesgo de adquirir muchas OI practicando sexo seguro. Otras pueden prevenirse con vacunas. Otras más aún, pueden evitarse mediante la manipulación y preparación segura de los alimentos o procurando evitar (cuando sea posible) las cosas que podrían causar enfermedades. Esto puede incluir evitar la manipulación de gatos y pájaros, aun si se tienen como mascotas. También puede incluir el uso de guantes cuando se cambian las cajas de arena higiénica (para gatos) o pedirle a alguien más que se haga cargo de hacerlo.

Recientemente, se han presentados brotes de infecciones de la piel por estafilococos resistentes a los medicamentos. Estas infecciones pueden propagarse por medio del contacto casual. Puesto que estos microbios son resistentes a los medicamentos, el tratamiento podría requerir terapia intravenosa. Algunos especulan que en las áreas urbanas las infecciones por estafilococos pueden propagarse por acciones tan simples como compartir un equipo en el gimnasio.

Prevenir la exposición a los microbios es una manera estupenda de reducir el riesgo de adquirir una OI. Sin embargo, en algunos casos, los microbios que causan las OI están en su entorno diario. Es posible que usted no pueda evitarlos o que ya haya estado expuesto a ellos.

Las personas que viven con el VIH deben hacerse pruebas de laboratorio para detectar posibles infecciones oportunistas tan pronto como se enteren de su condición seropositiva. En algunos casos, esto permite a las personas saber si ya han estado expuestas a ciertos microbios, y les ayuda a enterarse cómo prevenirlas si no lo han estado. (Para más información en este tipo de pruebas de laboratorio, llame a la línea gratuita de ayuda de Project Inform en el 1-800-822-7422.)

Sin embargo, en el caso de la neumonía Pneumocystis jiroveci (conocida también como PCP), simplemente no se sabe como se propaga el microbio. Se asume que la mayoría de las personas ya están infectadas con él. En ese caso, se utiliza el tratamiento preventivo a medida que se debilita el sistema inmunológico y aumenta el riesgo de PCP. La PCP sigue siendo la principal causa de mortalidad entre las personas con SIDA en los Estados Unidos, aunque existen maneras bien conocidas de prevenirla.

Tratar las infecciones a medida que se presenten

El Cuadro de Infecciones Oportunistas de Project Inform resume las Pautas Generales para el tratamiento de la mayoría de las OI. Puesto que el VIH se replica a una mayor velocidad cuando el sistema inmunológico está combatiendo las infecciones, tratarlas a medida que se presentan es de gran importancia no solo para la lidiar con la infección en sí, sino para prevenir que el VIH haga un mayor daño al sistema inmunológico. Esto es cierto bien sea que la enfermedad sea una OI o no. Sin embargo, en lo que respecta a las OI, así como a muchos otros problemas en las etapas tardías de la enfermedad del VIH, resulta muy difícil poder diagnosticar algunas de estas infecciones.

Uno de los principales desafíos en el tratamiento de las OI es el diagnóstico temprano, antes de que puedan afectar a varios órganos como los pulmones, el colon, el cerebro, la médula ósea, etc. Mientras más temprano se diagnostique y se trate algo, es mayor la probabilidad de que el tratamiento tenga éxito y produzca una recuperación total. Esto implica chequeos médicos regulares (por lo menos cada tres meses) e informar bien todos los síntomas.

Si usted experimenta síntomas nuevos o inusuales en el período entre una vista y otra, pida una nueva cita. No espere tres meses para que lo atiendan. Mantenga un diario o registro de salud, o simplemente escriba en un calendario cuando se presente un síntoma nuevo o inusual, y lleve la cuenta de su duración. Esto podría ayudar a su médico a detectar si un síntoma es el efecto secundario de un medicamento, la señal de una infección oportunista u otra cosa.

Muchas infecciones oportunistas tienen los mismos síntomas y algunas infecciones podrían enmascarar a otras. Así pues, el tratamiento inicial podría resolver solamente parte del problema pero no todo. Lidiar exitosamente con múltiples infecciones puede requerir diligencia de su parte cuando vea muchos médicos y especialistas. Lo ideal es que su médico de cabecera (primario) se haga cargo y se comunique con los otros médicos para poder así asegurarse de que se están comunicando entre sí.

La parte más difícil de lidiar con afecciones múltiples es que a veces los médicos no son muy buenos para comunicarse entre sí. Fácilmente se puede convertir en un trabajo de tiempo completo sortear todas sus citas, ya que cada médico podría ordenar distintas pruebas de laboratorio. El manejo de todo esto es la responsabilidad de su médico de cabecera (o primario) aunque este se encuentre muy ocupado. Es muy aconsejable preparar bien sus citas, escribir de antemano sus preguntas y tener a alguien, como un defensor de pacientes, para que registre las respuestas, especialmente cuando se presenten muchos problemas simultáneamente.

Una vez que se diagnostica una afección, es de vital importancia completar el tratamiento. Además, los medicamentos que tratan algunas de las OI podrían interactuar con sus medicamentos contra el VIH. Cada vez que se añade un tratamiento a su régimen, es prudente que usted y su médico evalúen si es seguro usarlo con sus otros medicamentos, y si hay que hacer ciertos ajustes a las dosis.

Tratamientos preventivos para las OI

Las OI por lo general no son un problema para las personas cuyos recuentos de CD4 permanecen por encima de 200. Es extremadamente raro que una persona con VIH muera de SIDA cuando su recuento de CD4 esté por encima de 200. Sin embargo, a medida que estos recuentos disminuyen el riesgo de adquirir infecciones oportunistas aumenta.

Quizás la mejor estrategia para prevenir las OI es mantener los recuentos de células CD4 por encima de 200. Por lo tanto, las Pautas Generales para el uso terapias contra el VIH recomiendan que las personas consideren iniciar la terapia contra el VIH cuando sus recuentos de células CD4 sean de 350 o menos. También recomiendan fuertemente tratar cualquiera de los síntomas de la enfermedad del VIH (sin importar cuál sea el recuento de células CD4) e iniciar inmediatamente la terapia cuando el recuento sea de 200 o menos. Esto es debido a que la terapia contra el VIH previene que el virus siga destruyendo las células inmunológicas, previniendo así un deterioro mayor del sistema inmunológico.

También existen Pautas Generales para prevenir y tratar las OI relacionadas con el VIH. Usted puede obtener un resumen de estas pautas en la publicación de Project Inform, “Cuadro de Infecciones Oportunistas“.

En general, si los recuentos de células CD4 caen por debajo de 200 (o el porcentaje de CD4 es inferior a 14%), las personas están en un mayor riesgo de PCP, y se aconseja iniciar la terapia preventiva. Para las personas con otros síntomas de la infección del VIH, especialmente con infecciones por hongos recurrentes (candidiasis), la terapia preventiva contra la PCP se inicia antes, alrededor de los 300 CD4. Si los recuentos de células CD4 caen en la gama de 100 a 150, se recomienda la terapia preventiva contra la toxoplasmosis para quienes tengan un resultado positivo de la misma. Si los recuentos de células CD4 descienden a 50 o menos, se recomienda la terapia preventiva contra el MAC y el CMV. Para las personas que sospechan que han estado expuestas a la tuberculosis, se sugiere también una terapia preventiva.

Terapia de mantenimiento

Después de tratar una OI, algunas veces es necesario tomar medicamentos de por vida para prevenir su recurrencia. A esto se le llama terapia de mantenimiento. En algunos casos, la terapia de mantenimiento puede suspenderse si el sistema inmunológico de la persona se recupera y sostiene su control del VIH mediante el uso de la terapia contra el VIH. Las pautas acerca de cuándo iniciar o suspender las terapias de mantenimiento se explican en la publicación de Project Inform, Cuadro de Infecciones Oportunistas.

Algunas personas con brotes recurrentes de herpes tomarán las terapias respectivas para controlar su reaparición. Similarmente, algunas personas afectadas por las infecciones por hongos repetidas, tomarán por largo tiempo medicamentos antimicóticos. Sin embargo, en ambos casos la terapia de mantenimiento podría ser controversial ya que estos microbios pueden desarrollar resistencia a los medicamentos, dejando así muy pocas opciones de tratamiento en caso de que se presente una infección seria.

Cuando el herpes o las infecciones por hongos continúan presentándose, esto puede volverse un problema de calidad de vida. La terapia a largo plazo podría ser entonces la única opción viable para la persona. Es de suma importancia sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de estos enfoques con el fin de elegir la opción más adecuada. Algunos elegirán arriesgar perder opciones de tratamiento viables para resolver el problema de las infecciones recurrentes. Otros simplemente elegirán tratar estas infecciones a medida que se presenten con la esperanza de preservar los beneficios de la terapia.

Unas palabras finales sobre las estrategias para el manejo de las infecciones oportunistas

Sin importar en qué punto está usted en el espectro de la enfermedad del VIH, hay cosas que usted puede hacer para prevenir y tratar las infecciones oportunistas. La prevención de las OI se aconseja para las personas en todas las etapas de la enfermedad del VIH. Esto incluye:

  • mantener una buena salud inmunológica utilizar adecuadamente una terapia contra el VIH para preservar el sistema inmunológico y permitir que se recupere,
  • cuando sea posible, prevenir las infecciones de los microbios que causan las OI,
  • cuando sea necesario utilizar las terapias para prevenir las OI, y
  • utilizar tratamientos cuando sea necesario para prevenir la recurrencia de las OI.

Un plan para tratar las OI incluye:

  • Ver a su médico regularmente, Esto por lo general es cada tres meses; o dos veces al año para las personas con una buena salud inmunológica; o mensualmente para las personas lidiando con complicaciones. Un médico experimentado en la enfermedad del VIH, que ya ha tratado a personas que viven con el VIH, está en mayor capacidad de reconocer y tratar una OI, y debe estar más familiarizado con la terapia preventiva.
  • Informarle a su(s) médico(s) acerca de los síntomas que usted tiene con el fin de que se puedan diagnosticar los problemas de manera temprana.
  • Tratar (agresivamente) las infecciones a medida que se vayan presentando, tomando completamente el tratamiento y utilizando terapias de mantenimiento cuando sea necesario.

Lista de las infecciones oportunistas que indican la presencia del SIDA según las CDC

Cáncer cervical, invasivo y/o recurrente
Cáncer o infección viral a menudo causada por el virus del papiloma humano (VPH), que es el virus que causa las verrugas anales y genitales. El sexo seguro puede ayudar a reducir el riesgo de la infección del VPH, pero muchas mujeres están infectadas con este virus aunque nunca hayan desarrollado las verrugas genitales. Los exámenes ginecológicos regulares son importantes para detectar el cáncer cervical.

Candidiasis (aftas) en la garganta (esófago, tráquea) o en los pulmones
Infecciones por hongos. La mayoría de las personas ya tiene la cándida en su organismo y por lo general se mantiene bajo control. Los azúcares (incluyendo el alcohol) son alimento para la cándida. Puede haber maneras de ajustar la dieta para ayudar a prevenir que la cándida se vuelva problemática.

Citomegalovirus (CMV): Enfermedad por CMV en un órgano distinto al hígado, el bazo o los ganglios linfáticos, incluyendo los ojos (retinitis por CMV)
Infección viral. La mayoría de las personas (del 50 al 85%) ya está infectada. El CMV se transmite a través del contacto cercano (sexo, saliva, orines y otros fluidos corporales) y de la madre al bebé (durante el embarazo y la lactancia). Si no está infectado, el sexo seguro puede ayudarle a prevenirlo.

Coccidioidomicosis, por fuera de los pulmonesy/o a lo largo del cuerpo
Infección por hongos. Se encuentra en la tierra del sudoeste de los Estados Unidos. Probablemente se propague a través del aire o el viento, y no de persona a persona. Un brote más o menos considerable se presentó después del terremoto de Northridge en el sur de California y probablemente se debió a la tierra y el polvo que flotaban en el aire. Los mayores problemas se presentaron en los condados de Kern y Tulare, y en el Valle de San Joaquín en California.

Criptococcosis, por fuera de los pulmones
Infección por hongos. Se encuentra en la tierra; asociada con las deposiciones de los pájaros en la tierra. Probablemente se propaga por el aire o el viento, y no de persona a persona. Evite la manipulación de aves, aún las que son mascotas, y evite las zonas donde haya deposiciones de pájaros.

Criptosporidiosis con diarrea que dure por más de un mes
Parásito. Se encuentra en las heces de muchas especies; puede contaminar el agua potable. Prevenga las infecciones de humanos evitando el contacto con las heces (pañales, sexo directo oral/anal). Con frecuencia la exposición con los animales ocurre mediante la contaminación con materias fecales del agua potable. Evite beber agua de ríos y quebradas. Cuando sea apropiado, beba agua embotellada o utilice filtros para el agua de la llave que puedan filtrar los criptosporidios.

Encefalopatía por el VIH (“demencia por VIH” o “demencia por SIDA”)
Infección viral. Causada por el VIH. Posiblemente prevenible mediante el uso de medicamentos contra el VIH que crucen la barrera sangre-cerebro.

Herpes simplex (VHS): Brote que dure por más de un mes, o infección de VHS en los pulmones o la garganta
Infección viral. El herpes genital se transmite sexualmente. El sexo seguro puede reducir la posibilidad de infección. Es posible la propagación de este virus de la boca a los genitales y viceversa.

Histoplasmosis, fuera de los pulmones y/o a lo largo del cuerpo
Infección por hongos. Se encuentra en la tierra de los estados del este y el centro de los Estados Unidos. Se desarrolla en terrenos contaminados con deposiciones de murciélagos o de pájaros. Puede propagarse por el aire cuando se revuelve la tierra de los terrenos contaminados, por ejemplo, cuando se exploran cavernas. No se transmite de persona a persona.

Isosporiasis con diarrea que dure por más de un mes
Parásito. Se encuentra en las heces, puede contaminar los alimentos o el agua potable, Es más común en las zonas tropicales o subtropicales de los Estados Unidos. Para prevenir la infección por humanos evite el contacto con heces (pañales, contacto sexual directo oral/anal). La exposición a la infección por animales a menudo ocurre por medio de la contaminación del agua con materias fecales. Evite beber agua de ríos y quebradas. Cuando sea apropiado, beba agua embotellada o use filtros para el agua de la llave. Cocine bien los alimentos.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Infección viral. Causada por el virus JC. La mayoría de las personas ya está infectada con este virus. Causa enfermedad en aproximadamente el 1% de las personas con VIH. Su causa a veces no se entiende y otras sí. Posiblemente se transmite sexualmente o de la madre al bebé.

Linfoma del cerebro
Cáncer. Se desconoce su causa, pero el virus Epstein-Barr (VEB) podría influir en el riesgo de desarrollar linfoma.

Linfoma tipo Burkitt o no del tipo Burkitt Cáncer.
Se desconoce su causa.

Linfoma inmunoblástico
Cáncer. Se desconoce su causa.

MAC (complejo de Micobacterias avium) o enfermedad M. kansasii, fuera de los pulmones y/o a lo largo del cuerpo Infección bacteriana. Se encuentra esparcida en el entorno—en la tierra, los alimentos y los animales. Evite manipular la tierra, y manipule y prepare cuidadosamente los alimentos. Difícil o quizás imposible de prevenir estar expuesto a ella debido a que se encuentra en muchas partes.

Micobacterias de tipo desconocido, fuera de los pulmones y/o a lo largo del cuerpo
Infección bacteriana. Probablemente se encuentren en la tierra, los alimentos y los animales. Podría ser muy difícil prevenir estar expuestos a ellas.

Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP)
Posiblemente causada por el hongo Pneumocystis jiroveci, el cual se encuentra en muchas partes del entorno. Es probable que no sea prevenible excepto por medio de terapia cuando aumente el riesgo de desarrollar OI.

Neumonía, recurrente
Infección bacteriana. Posiblemente causada por exposición de la sangre a la bacteria. Es más común en los usuarios de drogas intravenosas, Puede propagarse por el aire y estar expuesto a ella a través del contacto causal o de la saliva.

Sarcoma de Kaposi (KS)
Cáncer o infección viral. Causada por el virus del herpes 8 (VH8 ó VHSK). No se sabe como se propaga, pero se cree que se transmite a través del contacto sexual estrecho y de la madre al bebé. Practicar sexo seguro podría ayudar a evitar la infección.

Salmonella, septicemia recurrente
Parásito. Algunos formas posiblemente se propagan a través de aves contaminadas (pollos, etc). También se encuentra en el agua, la tierra, las superficies de la cocina, las deposiciones de los animales, los huevos crudos, la carne cruda (particularmente de pollo, cerdo o pescado) y en ciertos animales (reptiles).

Síndrome de desgaste por el VIH
Infección viral. Causada por el VIH, por inflamación o a consecuencia de una OI. Posiblemente prevenible hasta cierto grado mejorando la nutrición.

Toxoplasmosis del cerebro en personas mayores a un mes de edad
Parásito. Los gatos y los pájaros son la mayor fuente de infección. Los gatos en interiores presentan un menor riesgo que los que salen a la calle, ya que pueden adquirirla y traerla a casa. Deben evitarse las deposiciones de los gatos (usar guantes al manipular la caja de arena higiénica). Evitar manipular pájaros. La toxoplasmosis también se encuentra en carnes a medio cocinar.

Tuberculosis por micobacterias (TB)
Infección bacteriana. Se propaga a través del aire y puede transmitirse de persona a persona mediante el contacto próximo, los besos o la saliva. La transmisión puede ocurrir de manera muy casual, especialmente en espacios cerrados como en las viviendas para personas de bajos recursos, los refugios para desamparados, las cárceles y otros lugares con habitaciones encerradas.