Estrategias para la terapia
de tercera línea contra el VIH

Mayo de 2008     View PDF     En inglés

Opciones de terapia después de varias fracasos

Es posible encontrar un régimen exitoso, aun cuando no sea uno nuevo, con dos nuevos medicamentos. El éxito de estas estrategias puede no ser igual a un régimen completamente nuevo, pero han producido resultados favorables por lo menos en algunas de las personas observadas en los estudios hasta la fecha. Estas estrategias suelen necesitar guía experta y monitoreo. También pueden plantear otros riesgos de efectos secundarios y avance de la enfermedad.

La permanencia en un régimen “fallando”, con recuentos estables de células CD4
Algunas veces, cuando el VIH cambia y se vuelve resistente a algunos medicamentos, puede no reproducirse tan eficientemente. Esto es particularmente cierto con los inhibidores de la proteasa y algunos NRTI — Emtriva (emtricitabina? FTC) y Epivir (lamivudina/ 3TC) — que hacen que el VIH desarrolle la mutación M184V.

Cuando el VIH no se reproduce tan bien por su propia cuenta, por ejemplo con la mutación M184V, se dice que hay una reducción en la salud viral o la capacidad de replicación. De manera que cuando el VIH tiene una “salud viral” menos buena en las personas cuyos recuentos de CD4 permanecen altos y estables, éstas pueden permanecer en sus regímenes “fallando”, obteniendo algunos beneficios, mientras esperan que haya disponibles nuevos tratamientos.

Uno de los mayores riesgos de permanecer en un tratamiento “fallando” es que el virus puede desarrollar varias mutaciones, lo cual aumenta las probabilidades tanto de la resistencia a un medicamento en particular como de la resistencia cruzada. Otro riesgo es que los niveles del VIH se eleven por encima de 100,000 en las personas experimentadas en los tratamientos, lo que reduce las posibilidades de que el siguiente tratamiento funcione bien. Aunque permanecer en un tratamiento “fallando” no es lo ideal, puede ser conveniente para aquellos que esperan nuevos medicamentos.

La interrupción de la terapia antes de iniciar un nuevo régimen
Algunos estudios han utilizado la interrupción estructurada del tratamiento (STI, por sus siglas en inglés) antes de cambiarse a un régimen nuevo o reciclado con la esperanza de que el virus resistente a los medicamentos se desvaneciera durante la interrupción. En teoría esto permitiría que los virus silvestres del VIH (es decir, los virus que son sensibles a los medicamentos) volvieran a ser la mayoría, dándole a las personas la oportunidad de una respuesta más beneficiosa al nuevo régimen.
                                  
Los resultados de estos estudios son mixtos. Uno muestra beneficios de hacer una interrupción estructurada del tratamiento antes de iniciar un nuevo régimen, mientras que otros no muestran ninguno. En cada uno de los estudios, los que interrumpieron la terapia tuvieron aumentos significativos en los niveles del VIH y marcados descensos en los recuentos de células CD4. El principal peligro del uso de los STI en la terapia de tercera línea es el riesgo de un avance grave de la enfermedad. En todos los estudios, las personas que ensayaron el STI típicamente perdieron la mitad de sus células CD4.Las personas que tienen recuentos bajos de CD4 en cualquier momento tienen un mayor riesgo de esta interrupción estructurada del tratamiento.

Cada vez hay más evidencias que sugieren que los ITS son riesgosos. El estudio más importante relacionado con esto fue el llamado SMART, el cual comparó el tratamiento continuo contra el VIH al tratamiento intermitente basado en los recuentos de células CD4 en cerca de 6,000 personas alrededor del mundo. Como se reporto aquí (en inglés), el estudio SMART fue suspendido tempranamente cuando mayores tasas de enfermedad y muerte fueron observadas en las personas en el grupo del tratamiento intermitente. Otros estudios, incluyendo el PART, el DART y el TRIVICAN han encontrado riesgos similares en los ITS. Para más información, lea la publicación de Project Inform, Las interrupciones estructuradas del tratamiento.

La creación de un nuevo régimen, con guía experta y cinco o más medicamentos
Varios estudios han observado los posibles beneficios de utilizar múltiples combinaciones de medicamentos después de una “falla” del tratamiento. A esto se le llama algunas veces megaterapia antiviral de alta potencia (megaHAART o GigaHAART, en inglés). Aunque un estudio observó un régimen con dos NNRTI (Sustiva y Viramune), la mayoría de ellos incluyó el uso de dos, y posiblemente hasta tres, inhibidores de la proteasa en conjunto con varios NRTI. Algunas veces se utilizaron hasta cuatro NRTI. Los retos de dicha estrategia son obvios. Mientras más medicamentos use una persona, mayor es el riesgo de efectos secundarios y más grande es el impacto que la persona experimenta en su calidad de vida.

Cuando más, estas estrategias han ofrecido solo modestos beneficios en la mayoría de los casos y con frecuencia han aumentado los efectos secundarios además de complicar enormemente la interacción entre los medicamentos. La tendencia ahora es tratar de reducir el número de medicamentos que toma una persona, cuando esto se puede hacer de manera segura. De hecho, las pautas federales acabaron de aumentar información sobre cómo y cuándo reducir de manera segura el número de medicamentos que está tomando una persona experimentada en el tratamiento.