PI Perspective #48

Marzo de 2009     Ver PDF     En inglés

Probando la PrEP a escala global

En la sesión plenaria de apertura en la CROI 2009 en Montreal, Canadá, la Dra. Sharon Hillier de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, resaltó el posible gran impacto que tendría—de ser eficaz—la utilización de la PrEP (sigla en inglés de prevención anterior a la exposición) sobre la epidemia del VIH a nivel mundial, junto con sus posibles desventajas. La PrEP consiste en la utilización de medicamentos contra el VIH (bien sea en forma de pastillas o de gel o crema utilizadas en la vagina o el recto) para prevenir la infección del VIH en individuos que no están infectados.

La posible promesa de la PrEP

Dada la cantidad de recursos mundiales que se utilizan hoy en día para tratar la enfermedad del VIH, cada vez es más claro que se deben encontrar soluciones alternativas a la crisis del SIDA. Hasta ahora, la terapia potente contra el VIH ha alargado la vida a millones de personas, pero hay que tener también en cuenta sus retos, como la necesidad de una terapia de por vida o los crecientes costos del cuidado de la salud a nivel mundial, solo para mencionad un par. Las estrategias de prevención médica tales como la PrEP (así como las estrategias de comportamiento tales como la negociación de relaciones sexuales seguras) podrían ser una manera de mantener a raya el número cada vez mayor de infecciones y por lo tanto reducir la carga que la enfermedad del VIH impone a los centros de atención médica alrededor del mundo.

Este año, la CROI presentó información sobre muchos proyectos de investigación relacionados con la PrEP, tanto en humanos como en animales. La alharaca alrededor de este tema, especialmente en lo relacionado con las investigaciones en animales, refleja la esperanza de que esta estrategia, o al menos su investigación, un día llevará a adelantos que reversen las crecientes tasas de infección. Pero, ¿qué es la PrEP y por qué está atrayendo tanta atención? A continuación se da un vistazo general del panorama de la PrEP.

¿Qué es al PrEP?

La PrEp es el uso de terapias contra el VIH, antes de una exposición al virus, con la esperanza de prevenir la infección. Puede tomarse en forma de pastilla o aplicarse tópicamente en forma de gel u otra sustancia. Estos productos podrían aplicarse en la vagina o el recto como lubricantes o jalea espermicida. La intención de usar la PrEP es reducir la infección del VIH tomando medicamentos diaria o intermitentemente, antes de un evento sexual. Hasta ahora, uno o dos medicamentos han sido utilizados en los estudios. En dichos estudios, a las personas se les administra PrEP—además de asesoría de prevención dirigida en la que se les anima a continuar utilizando otras formas de prevención tales como condones y otras prácticas que reducen los riesgos.

Estudios actuales sobre la PrEP

Varios estudios en animales y un estudio en mujeres han suministrado la base preliminar para ocho estudios más amplios sobre la PrEP en humanos. Un notorio estudio sobre animales (transmisión rectal en macacos), comparó cuatro regímenes en 18 animales con varias dosis de Viread (tenofovir) con y sin Emtriva (emtricitabina) en 18 animales de control. Uno de los regímenes con Truvada (tenofovir + emtricitabina) administrados mediante inyección mostró un 100% de protección contra la infección del VIH, lo que satisfizo como prueba de concepto para un estudio en humanos.

Un estudio sobre la PrEP en el oeste africano (2004-06) involucró a 936 mujeres que tomaron diariamente 300mg de tenofovir o un placebo. Aunque este estudio no pudo mostrar la eficacia del Viread, sí suministró información sobre sus efectos secundarios en personas no infectadas y la compensación de riesgos, que es cuando una persona adapta su comportamiento como respuesta a un cambio o riesgo percibido. Al menos en este estudio, el uso de la PrEP no aumentó el riesgo de que una mujer adquiera la infección del VIH.

Ocho estudios en humanos están siendo planeados—o ya están en curso—en los que la PrEP es administrada oralmente. En total, se están estudiando a cerca de 21,000 personas en varios entornos. Más de la mitad de los voluntarios del estudio serán mujeres de alto y de bajo riesgo, ya que hace rato que se necesitan métodos comprobados en los que la mujer tenga el control, como la PrEP. El panorama general del estudio sobre al PrEP también incluye la investigación sobre otras áreas primarias de transmisión tales como la de los hombres que tienen sexo con otros hombres (MSM, por sus siglas en inglés), los hombres heterosexuales, los usuarios de drogas inyectadas y la parejas con estatus del VIH mixto.

Los ochos estudios incluyen:

• Estudio estadounidense sobre la seguridad ampliada del tenofovir
  Este estudio incluye a 400 "MSM" VIH negativos en tres ciudades de los Estados Unidos. Además de recolectar información sobre los efectos secundarios de la PrEP, se está estudiando otra información como el acceso a la atención del VIH, la resistencia al medicamento y las consecuencias sobre la salud de quienes resulten infectados en el estudio. Empezó a comienzos de 2005 y se planea que termine a finales de 2009.
• Estudio sobre el tenofovir en Bangkok
  Este estudio incluye a 2,400 usuarios de drogas inyectadas VIH negativos. Se trata de un estudio al azar, doble ciego, comparando al tenofovir con un placebo.
• Estudio sobre el Truvada en Botswana
  Este estudio de fase II/III compara el uso de Truvada (tenofovir + emtricitabina) a un placebo en cerca de 2,000 hombres y mujeres heterosexuales entre las edades de 18 y 39 años. Los objetivos incluyen encontrar los casos documentados de infección del VIH, los eventos adversos, los comportamientos de riesgo y los problemas de adherencia. El estudio empezó a principios de 2007.
• iPrEX
  Este estudio global reclutará a cerca de 3,000 MSM de alto riesgo y comparará una PrEP diaria con Truvada a un placebo. Los objetivos incluyen obtener los casos documentados de infección del VIH, los eventos adversos, los cambios metabólicos en los huesos y las grasas de la sangre, los comportamientos de riesgo y la adherencia, o la capacidad de la persona para tomar el medicamento diariamente según le fue recetado.
• Parejas PrEP
  Este estudio africano comparará el Viread, el Truvada y un placebo, tomados una sola vez al día, en 3,900 parejas heterosexuales con estatus del VIH mixto. Los objetivos incluyen obtener los casos documentados de infección del VIH y la seguridad.
• FemPrEP
  Este estudio africano de fase III hará seguimiento a 3,900 mujeres en alto riesgo, y comparará al Truvada con un placebo tomados diariamente.
• Voice
  Este estudio fue planeado para empezar a comienzos de 2009 reclutando a 4,200 mujeres. Los cuatro grupos del estudio incluyen: 1) aplicarse un gel de tenofovir, 2) tomar Viread oral, 3) tomar Truvada oral y 4) usar un placebo en gel o en tableta.
• Caprisa
  Este estudio con reclutamiento completo está haciendo seguimiento a cerca de 1,000 mujeres que se aplican o bien tenofovir o un placebo en forma de gel vaginal. El gel es aplicado antes y después de tener sexo.

Los medicamentos utilizados en la PrEP

En los estudios mencionados anteriormente, se están evaluando dos medicamentos: el Viread (tenofovir) con o sin Emtriba (emtricitabina). Tomados juntos en forma de pastilla, se mercadean con el nombre de Truvada, la cual se administra una sola vez al día. El Viread fue elegido para la PrEP debido a su prolongada permanencia, es decir que se tardan 17 horas para eliminar la mitad del medicamento de la sangre. Por lo tanto, ofrece una actividad contra el VIH en la sangre más prolongada que cualquier otro medicamento. También tiene altas concentraciones dentro de las células (actividad hasta por 60 horas), lo que se cree que mejora su capacidad de bloquear la infección del VIH cuando se utiliza para la PrEP. Ambas características son deseables para los regímenes de PrEP puesto que el VIH es más vulnerable a lo efectos antivirales en los inicios de la infección.

El Viread tiene efectos secundarios, unos afectan la función renal y otros la densidad ósea de quienes los toman. Estos efectos han sido más o menos bien estudiados en las personas VIH positivas que toman tenofovir. Lo que no se sabe es cuál va a ser el impacto en las personas que no están infectadas, y si éste va a hacer que se deje de tomar la PrEP como ha sido recetada. Aunque el Viread es el medicamento contra el VIH más estudiado para la PrEP, otro medicamento llamado Selzentry (maraviroc) está también comenzado a ser estudiado para este fin. Se espera que pronto llegue la información respectiva.

Los inconvenientes del uso de la PrEP como prevención

Esta estrategia médica de prevención no viene sin inconvenientes. Una inquietud importante es que la persona pueda desarrollar un VIH resistente mediante el uso de la PrEP, lo que impactará no solo al individuo sino a la comunidad en general ya que se podría dar lugar a un virus resistente a los medicamentos. Una vez que una persona desarrolla resistencia a un medicamento como el Viread o el Emtriba, puede no beneficiarse de la terapia del VIH, o el virus resistente puede volverse más agresivo. Aunque la información de los estudios en animales no ha mostrado esto como una inquietud significativa, es la información del espectro total de los estudios en humanos la que debe ser consolidada a fin de clarificar la tasa de transmisión del VIH resistente y qué consecuencia, si es que alguna, podría tener para las personas.

Otra inquietud es que la PrEP podría promover—en lugar de frenar—la epidemia al suscitar más infecciones. Es posible que algunos individuos vean la PrEP como una "poción mágica" y por lo tanto confíen en ella como la única forma de prevención—y que ésta pueda fallar. Creyendo que está protegida, una persona que use la PrEP puede involucrarse en comportamientos riesgosos (o más riesgosos) y de hecho aumentar sus probabilidades de adquirir el VIH. Más aún, una persona que se infecte estando usando la PrEP puede pensar que sigue siendo VIH negativa e involucrarse en comportamientos que pongan en riesgo a otros. Estos factores, entre otros, podrían promover la epidemia. Sin embargo, en estudios a gran escala sobre la vacuna preventiva, en los que este asunto también constituía una inquietud, no hubo mayores problemas. Es casi seguro que alguien que quiera una receta para una PrEP ya se haya hecho la prueba de anticuerpos del VIH. En los estudios, a las personas se les suministró la PrEP en conjunto con mensajes de prevención que alentaban al uso de otras formas de reducción de riesgos mientras se usaba la PrEP.

Otra inquietud más es la de las personas que aún no están incluidas en los estudios que se llevan a cabo actualmente. Estos proyectos están estudiando principalmente la PrEP en personas entre los 18 y los 40 años. Muchas otras están excluidas de estos estudios, incluyendo las personas con enfermedades crónicas tales como la tuberculosis (TB) o con evidencias de insuficiencia renal o hepática. Las mujeres que estuvieron recientemente o están actualmente embarazadas también han sido excluidas. Para saber cómo va a afectar la PrEP a estas poblaciones se requiere hacer estudios sobre su eficacia.

Pensamientos finales

Desde 2004 se ha acumulado una gran cantidad de información sobre los estudios en animales de la PrEP. Ésta ha abierto el camino a los voluminosos estudios sobre humanos que se están llevando a cabo actualmente o que están próximos a iniciarse. Aunque muchos están anticipando lo que estos datos significan para los esfuerzos de prevención a nivel mundial, los estudios que respondan los interrogantes sobre la eficacia de la PrEP en humanos solo estarán disponibles hasta 2011 ó 2012.

La PrEP puede administrarse o bien en forma tópica o como producto oral. Por medio de un gel, la PrEP puede suministrar una concentración más alta de medicamento(s) contra el VIH en los tejidos genitales, lo cual podría ofrecer efectos preventivos más duraderos. La PrEP tópica tiende a tener menos efectos secundarios que su contraparte oral. Para las mujeres también puede ser más fácil su uso durante el embarazo. También podrían desarrollarse tipos de gel de larga duración así como una combinación de productos.

La formulación en pastilla podría ofrecer una protección a más largo tiempo contra la infección del VIH. Sin embargo, ésta presenta también más problemas por los efectos secundarios, los cuales pueden impactar su capacidad de uso por parte de las personas o la adherencia al medicamento según haya sido recetado. Sin embargo, es un poco más fácil para una persona controlar u ocultar el uso de una pastilla que el de un gel—lo que es un factor importante para quienes tienen dificultad para negociar el sexo seguro.

Este tipo de prevención trae muchos problemas para los programas de atención médica, los gobiernos, las compañías farmacéuticas y para los individuos que pueden ser futuros consumidores del producto. Hay que desarrollar una mayor colaboración entre la prevención del VIH y los programas de tratamiento, junto con un mejor acceso a los programas de pruebas de diagnóstico del VIH. También, hay que identificar los grupos que más se van a beneficiar de esta intervención. Igualmente hay que determinar quién y cómo se va a pagar por estos productos.

En resumen ¿Es la PrEP una "poción mágica", como dice la Dra. Hillier, o puede estar a la altura de su potencial? Simplemente, ¿va a frenar la infección del VIH? ¿Va a reemplazar a los condones? ¿Va a volverse otra herramienta de las ya disponibles para prevenir y tratar el VIH? ¿Va a ser usada por solo por ciertas poblaciones, o la información va a dirigir a los científicos para que desarrollen productos que funcionen para todo el mundo?

Project Inform ha estado involucrado con muchos de estos problemas a través de su labor en conversaciones a nivel nacional sobre la PrEP. El National PrEP Working Group es una de dichas colaboraciones con docenas de entidades que trabajan para establecer las bases de la implementación de la PrEP en los E.U. si se comprueba que funciona.

Para más información acerca de los estudios en animales sobre la PrEP reportados en la CROI en 2009, lea la cobertura de Project Inform: "Truvada prevents rectal HIV infection in monkeys" (sólo en inglés) y "Topical gel prevents HIV infection in monkeys" (sólo en inglés).