PI Perspective #46

Septiembre de 2008     Ver PDF     En inglés

Anthony Fauci da su apoyo al enfoque sobre la cura

por Paul Dalton

En una breve charla sobre una amplia gama de temas durante la Conferencia Internacional sobre el SIDA, el Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los INS, infundió nuevas esperanzas y energía al importante llamado de los activistas del SIDA: “Hasta que haya una cura”. Aunque necesariamente escasa en detalles, la visión que el Dr. Fauci presentó indica el camino a seguir tanto para la comunidad investigativa como para el mundo del activismo.

En su charla, “El futuro de la investigación sobre el SIDA”, el Dr. Fauci ofreció una estrategia general sobre la investigación — y por extensión — la defensoría. En su rápida presentación de 20 minutos de duración se concentró en 6 áreas claves: patogénesis, diagnóstico, terapia, prevención, vacunas y finalmente, la cura.

Patogénesis
En el campo de la patogénesis (cómo provoca el VIH la enfermedad), Fauci indicó la necesidad de un entendimiento más profundo sobre cómo interactúa el virus con el sistema inmunológico de una persona. Se enfocó particularmente en los eventos de las primeras etapas de la infección cuando el VIH propina un “doble golpe” al establecer compartimientos del organismo como reservorios mientras que simultáneamente contrarresta la respuesta inmunológica eliminando células CD4. La muerte de las células CD4 libera sustancias que debilitan la respuesta inmunológica contra el VIH.

El Dr. Fauci sugiere que las etapas iniciales de la enfermedad del VIH son tanto un momento de vulnerabilidad como de oportunidad. Si se pudiera intervenir durante estos primeros eventos, se podrían producir efectos profundos en el curso de la enfermedad del VIH.

Fauci también hizo alusión a la promesa que ofrecen las tecnologías de vanguardia para acelerar el proceso del desarrollo de medicamentos. Como ejemplo, mencionó el documento publicado en febrero por la revista Science en el cual los investigadores suministraron detalles sobre 270 proteínas involucradas en la reproducción del VIH. Anteriormente solo se sabía que 36 desempeñaban un papel en la replicación del VIH.

“Esto abre literalmente cantidades de diferentes objetivos para potenciales nuevos medicamentos contra el VIH”, comentó Fauci.
La lista de nuevos medicamentos contra el VIH en desarrollo necesita urgentemente de este tipo de revigorización. La cosecha actual de agentes experimentales es poco promisoria en cuanto a adelantos significativos en el tratamiento del VIH. Esto es particularmente decepcionante cuando se mira a la luz de los nuevos hallazgos en dos de los medicamentos más recientes: el Isentress (raltegravir) el cual parece disminuir los niveles del VIH más rápidamente — y posiblemente más eficazmente — que otros medicamentos, y el Selzentry (maraviroc) el cual parece tener propiedades antiinflamatorias.

Diagnóstico y monitoreo
El Dr. Fauci luego detalló la importancia de la labor realizada en la investigación del diagnóstico y otros tipos de monitoreo, así como la necesidad de desarrollar herramientas de diagnóstico eficaces y económicas. Unos de los principales obstáculos para el suministro eficaz de medicamentos contra el VIH en los países en desarrollo ha sido el alto costo de importantes pruebas de diagnóstico y monitoreo como son los recuentos de células CD4 y de carga viral. Agregando a su solicitud por una mayor labor en este campo, Fauci también recalcó la importancia de pruebas detección de la tuberculosis (TB) que sean confiables y ampliamente disponibles en los países en desarrollo.

El antiguo miembro del personal de Project Inform, Ben Cheng, quien en la actualidad trabaja para el Forum for Collaborative HIV Research con sede en Washington DC, ha venido preparando esta labor reuniendo a los científicos y otros interesados en el esfuerzo para que desarrollen y ensayen pruebas de diagnóstico de bajo costo para ser utilizadas en los países en desarrollo. Sin estas pruebas, las cuales constituyen una parte central de la atención en los Estados Unidos y otros países ricos, no puede lograrse el total beneficio del tratamiento para el VIH.

Tratamiento
El Dr. Fauci contrastó el pasmoso progreso realizado en los tratamientos para el VIH contra el hecho de que seguimos perdiendo terreno contra el virus a nivel mundial. Éste citó un informe publicado en el ejemplar de julio de 2006 del Journal of Infectious Diseases que encontró que el tratamiento contra el VIH ha salvado “3 millones de años de vida” en los Estados Unidos solamente. También mostró el progreso real logrado en el creciente número de personas en países de ingresos medianos y bajos que reciben tratamiento para el VIH, el cual ha pasado desde el 2002 hasta la fecha de unos pocos centenares a los varios miles.

Sin embargo, esta buena noticia es opacada por el hecho de que por cada persona puesta en tratamiento contra el VIH, de 2 a 3 son recientemente infectadas con el virus. A nivel mundial, menos de 1 de cada 3 personas que necesitan estos tratamientos comprobados tienen acceso a ellos.

Esto debe ser visto a la luz del decreciente interés por parte de la industria farmacéutica en el VIH. Como recientemente se escribió en Project Inform, menos compañías están entrando al juego del VIH, y algunos de los jugadores de vieja data están disminuyendo su envolvimiento o saliéndose del todo.

Aunque a la industria farmacéutica como un todo le está yendo bien, el futuro sobre su envolvimiento en el VIH es sombrío. Muchas de las primeras generaciones de medicamentos para el VIH verán caducar sus patentes durante los próximos años. Esto llevará a una disminución en las utilidades relacionadas con el VIH para estas compañías. Desafortunadamente, la historia nos ha demostrado que no es muy probable que esto se vaya a reflejar en precios más bajos para los consumidores.

Nueva energía y nuevos productos pueden revigorizar la respuesta de la industria farmacéutica al VIH. Como se mencionó antes, algunos de los agentes más nuevos han dado muestras de tener propiedades que habrán de cambiar el juego. La industria necesita construir sobre estas ganancias y desarrollar una nueva generación de tratamientos para el VIH, que sobrepasen la potencia y tolerancia de los tratamientos actuales.

Prevención
Una de las historias más cubiertas aquí en Ciudad de México es la sensación de frustración general con los esfuerzos de prevención. La corrección que hicieron los CDC sobre un 40% más en el número de infecciones con el VIH cada año en los Estados Unidos resalta las limitaciones de los esfuerzos de prevención actuales. También lo hace el hecho de que es de 2 a 3 veces mayor el número de personas que se infecta que las que inician tratamiento a nivel mundial.

Se requieren mayores esfuerzos para contrarrestar la avalancha de nuevas infecciones con el VIH. Aunque nadie está pidiendo que se suspendan los esfuerzos anteriores — como la promoción del uso de condones y el intercambio de agujas — está claro que se necesitan nuevos métodos.

Recientemente Project Inform incorporó la prevención como parte de su misión. Teniendo en cuenta nuestros más de 20 años de experiencia en activismo en el desarrollo de medicamentos, tratamientos y políticas de atención médica, nos enfocaremos en esfuerzos innovadores de prevención que ofrezcan una verdadera oportunidad para ayudar a reversar la preocupante propagación de la infección con el VIH. Dos áreas que creemos muy promisorias son el uso de medicamentos para el VIH en la prevención, lo que se denomina profilaxis pre-exposición o PrEP (por sus siglas en inglés), y los tratamientos tempranos para el VIH con el fin de reducir el nivel de carga viral en la comunidad.

Fauci destacó algunos de los éxitos: la reducción de la transmisión de la madre al bebé y el intercambio de agujas. También habló esperanzadoramente de la PrEP, los microbicidas y las vacunas. Aunque la sensación de frustración con las tasas de infección persistentemente altas es palpable, podemos y debemos usar ésta para crear un nuevo sentido de urgencia y acoger enfoques creativos e innovadores sobre la prevención del VIH.

Vacunas
Cuando se le preguntó que por qué aún no existía una vacuna contra el VIH, Fauci comentó: “yo diría que el VIH es muy diferente a otros microbios”. Esta aseveración aparentemente simple contiene algunos de los problemas más desconcertantes que han obstaculizado el desarrollo de una vacuna para prevenir la infección con el VIH.

El obstáculo en particular más importante a superar es la falta de una respuesta inmunológica adecuada contra el VIH en la mayoría de las personas. Las vacunas funcionan “engañando” al sistema inmunológico para que establezca una respuesta inmunológica protectora. Puesto que actualmente se sabe que muy pocas personas generan dicha respuesta contra el VIH por cuenta propia, los investigadores deben estar continuamente al acecho de claves inmunológicas para controlar al virus.

Aunque todavía no se haya encontrado la fórmula mágica, existen algunos desarrollos promisorios. Fauci citó dos artículos publicados el año pasado en los que los investigadores reportaron un importante progreso en cuanto a la identificación de objetivos potenciales para neutralizar los anticuerpos, lo que constituye la regla dorada para el desarrollo de una vacuna.

Esta noticia es particularmente bien recibida en este momento, luego de la falla de la vacuna de Merck. Este contratiempo ampliamente publicitado reverberó a través del mundo de la vacuna contra el VIH y llevó a que Fauci suspendiera un estudio a gran escala sobre una vacuna diferente que había sido diseñada con las mismas bases científicas.

Aunque existe un poco de desespero sobre los prospectos de que alguna vez se llegue a desarrollar una vacuna eficaz contra el VIH, Project Inform apoya la investigación continua, focalizada y estratégica hacia este fin. El progreso científico muchas veces se ve obstaculizado por contratiempos y desvíos. Sin embargo, no podemos echarnos para atrás y la necesidad de encontrar una vacuna es imperativa. Nuestra fuerza de voluntad necesita ayudarnos a satisfacer la angustiosa necesidad de encontrar dicha vacuna.

Y finalmente, la cura
Quizás la parte más importante de la charla de Fauci fue haber pronunciado la palabra cura. Después de años de virtual silencio sobre el prospecto de una cura real para el VIH, ahora existe un verdadero movimiento en busca de la cura. Como se comentó en Project Inform bajo la dirección de Martin Delaney, “Es muy importante que alguien de la estatura de Tony Fauci esté ahora enfatizando la absoluta importancia de encontrar una cura real para el VIH y no solo una terapia de mantenimiento de por vida. Hace algunos años, tal aseveración era una total herejía. Las personas simplemente no querían aceptar el hecho de que el tratamiento, aunque eficaz, no era una solución total, fuera de que nunca se iba a superar del todo el problema de la resistencia a los medicamentos.”

Por allá en el 2004, Project Inform identificó correctamente la investigación enfocada en la cura (junto con los microbicidas y la PrEp) como una de las áreas más importantes para la investigación del VIH. En esa época, pocos investigadores del VIH, si es que alguno, públicamente expresaba la esperanza de curar la infección del VIH, aparentemente satisfechos con los éxitos de la terapia de mantenimiento de por vida.

Para ayudar a dar marco a esta corta pero poderosa discusión sobre los prospectos de una cura, Fauci describió dos tipos de curas: la esterilizante y la funcional. Una cura esterilizante es sinónimo de “erradicación” o eliminación exitosa de toda partícula viral del organismo — similar a lo que se ha logrado con algunas personas con hepatitis C. Este tipo de cura ha sido largamente considerada como el único tipo de cura real, debido a la habilidad del VIH de persistir y replicarse aun después de una década o más de terapia con medicamentos que reducen el virus a niveles indetectables. El razonamiento es que el virus tiene la habilidad de esconderse en “santuarios” y luego repoblar el organismo con virus circulantes cuando se ha suspendido la terapia.

Como se escribió recientemente en Project Inform, este razonamiento no es necesariamente correcto. Aunque una cura esterilizante ciertamente es deseable, no es totalmente necesaria. Lo que podría necesitarse es lo que el Dr. Fauci llama “una cura funcional”, es decir, la capacidad de una persona con el VIH de vivir y estar sana a largo plazo sin la necesidad de una terapia con medicamentos.

Fauci propuso un modelo potencial para este tipo de cura que involucraría un tratamiento muy temprano y muy agresivo con medicamentos anti-VIH, posiblemente junto con terapias basadas en la respuesta inmunológica al VIH. Para él, las mejores oportunidades para dicha cura serían iniciar el tratamiento en el momento más temprano posible, quizás a las pocas semanas de haber sido infectado.

Este paradigma solamente podría funcionar en un número reducido de personas, lo que Fauci reconoció. Las personas tendrían que ser diagnosticadas muy pronto después de la infección y tener éxito con terapias agresivas.

Sin embargo, sería verdaderamente innovador encontrar una cura duradera para alguien que viva con el VIH. Más allá de los obvios beneficios para la persona curada, ciertamente señalaría el camino hacia un mejor control, si no es hacia la verdadera cura, de la infección para las demás personas que viven con el VIH.
Aunque Project Inform ya hace algunos años ha venido abogando por una investigación que esté más enfocada en la cura, no hay que desestimar el impacto que tiene la charla del Dr. Fauci. Como comenta Delaney, “Esta es la primera vez que un funcionario oficial ha planteado el interrogante sobre la factibilidad de ofrecer tratamiento de por vida a millones de personas. A su vez, Fauci comenta, “Una cosa es ofrecer programas de tratamiento de emergencia, pero otra completamente distinta es mantenerlos por toda la vida para decenas de millones de personas”.

En un reciente artículo editorial del International Herald Tribune, la laureada escritora Laurie Garrett llamó la atención a los activistas del VIH y a la comunidad científica en general sobre la creciente complacencia con las terapias de medicamentos de por vida, lo que ha hecho que casi que se abandone el objetivo fundamental de encontrar una cura. Los comentarios de Garrett aunque no totalmente ciertos, sobre todo en lo que se refiere a los grandes adelantos logrados en el tratamiento del VIH, nos recuerdan que el paradigma actual es simplemente insostenible. Tener a una persona de la importancia del Dr. Fauci haciendo un llamado y hablando esperanzadoramente acerca de los prospectos de una cura para la infección del VIH debe darle un gran impulso a este campo. Project Inform da el mejor recibimiento a los comentarios del Dr. Fauci y se compromete a promover la investigación con miras a la cura, hasta que ésta sea lograda.

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