PI Perspective #44

Octubre de 2007     Ver PDF     En inglés

La terapia del VIH llega a un hito histórico

La conferencia sobre retrovirus e infecciones oportunistas en los Estados Unidos y la conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA en otras partes del mundo (CROI e IAS respectivamente por sus siglas en inglés) son las dos reuniones anuales acerca del SIDA de mayor importancia. Las reuniones de este año, celebradas en Los Ángeles y en Sydney, Australia, incluyeron literalmente miles de reseñas y presentaciones, sobre temas referentes al espectro de la ciencia del VIH que iban desde los antiretrovirales hasta las infecciones oportunistas y los microbicidas. Este número de PI Perspective cubrirá algunas de las historias más importantes de las reuniones de este año, desde los nuevos medicamentos contra el VIH, hasta las nuevas investigaciones sobre los antiguos medicamentos, incluyendo áreas como las enfermedades cardiovasculares y la lipodistrofia.

La gran historia
La Conferencia Internacional del SIDA, celebrada en Vancouver en 1996, introdujo la era de las terapias antiretrovirales de alta potencia (HAART, por sus siglas en inglés). La información presentada por algunos grupos introdujo un nuevo paradigma en el tratamiento de la enfermedad del VIH, en el que la supresión a largo plazo de la replicación del VIH era posible, y el concepto de la enfermedad con una carga viral “indetectable” se constituyó en el nuevo objetivo del tratamiento. Hubo descensos dramáticos en la mortalidad y la gravedad de la enfermedad asociada con el VIH que pudo observarse hasta finales de los 90s. Sin embargo, no obstante los obvios beneficios, los efectos secundarios de los medicamentos y el desarrollo de la resistencia pusieron en claro que se necesitaban mejores medicamentos.

A medida que celebrábamos adecuadamente cada adelanto en el cuidado y tratamiento del VIH, había un grupo para quienes la situación no era tan brillante. Algunas veces llamados pacientes de salvamento, estas eran personas con resistencia extensiva a los medicamentos contra el VIH disponibles. Esto algunas veces incluía a quienes habían comenzado con la monoterapia con AZT a finales de los 80s, y desde entonces habían recorrido el ciclo de una terapia que ayudaba, pero no suprimía por completo la reproducción del virus. Uno de los retos que afrontaron era el conflicto inherente entre los requerimientos del nuevo paradigma de tratamiento, y el errático y difícil de predecir desarrollo de los medicamentos. Se creía que el éxito con el tratamiento requería que el paciente tomara tres medicamentos activos al mismo tiempo. Pero con su salud y sus vidas en la balanza, las personas empezaron a tomar los medicamentos a medida que se hacían disponibles, a menudo sin el apoyo de otros medicamentos completamente activos—situación a la que se le llamó monoterapia serial.

Cuando el inhibidor de la proteasa Prezista (darunavir) fue aprobado a finales de 2006, siguiendo a la aprobación del Fuzeon unos años antes, comenzó a emerger la posibilidad de algo mejor. La introducción de este medicamento fue importante de dos maneras. Primero, los estudios mostraron que era uno de los medicamentos más eficaces hasta la fecha para el tratamiento de personas experimentadas, con el logro de una carga viral indetectable en más de un 60% de quienes lo tomaron. Segundo, fue aprobado cuando tres otros medicamentos iban lo suficientemente adelante en su desarrollo como para hacerse disponibles a través de sus programas de acceso expandido. Esto quería decir que en vez del callejón sin salida de la monoterapia serial, las personas podían conformar regímenes viables con dos o tres nuevos medicamentos activos.

Acceso expandido multiplicado por tres
Teniendo esto en mente, Project Inform, junto con otros defensores, abogamos exitosamente para que las compañías con programas de acceso expandido permitieran que otros agentes experimentales fueran utilizados con los de ellos, una vez que se había entendido adecuadamente la seguridad e interacción entre los medicamentos. Típicamente cuando se ofrece a una persona un medicamento mediante un programa de acceso expandido, solo se le permite utilizarla con medicamentos ya aprobados. Este acuerdo, por las tres compañías (Pfizer, Merck y Tibotec), de permitir el uso de otros medicamentos experimentales en sus programas de acceso expandido es un buen ejemplo de la defensoría sobre tratamientos en acción. También nos ofrece un indicio del bien que puede hacerse cuando las compañías farmacéuticas cooperan en lugar de solo competir.

No es solamente el número de nuevos medicamentos, sino la calidad de los medicamentos mismos. Dos son tipos de medicamentos completamente nuevos, de nuevas clases. Esto es crucial para las personas experimentadas en el tratamiento, quienes pueden conservar un alto grado de resistencia a las antiguas clases de medicamentos contra el VIH. Estos son el antagonista de los CCR5, Selzentry (maraviroc) y el inhibidor de la integrasa Isentress (raltegravir). El tercer medicamento es un no nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa (NNRTI, por sus siglas en inglés) de segunda generación llamado etravirina. A diferencia de otros NNRTIs que tienen un alto grado de resistencia cruzada, la etravirina actúa contra el VIH que ha desarrollado resistencia a otros medicamentos de esta clase, como el Sustiva (efavirenz) y el Viramune (nevirapina).

Haciendo un seguimiento al éxito del Prezista, la información presentada en las conferencias CROI e IAS sobre tanto el Selzentry como el Isentress, muestran que ahora es posible lograr una carga viral indetectable para muchas personas que nunca antes habían podido hacerlo. En un estudio sobre el Isentress, más del 90% de las personas que lo tomaron junto con otros dos medicamentos activos tenían cargas virales indetectables después de 6 meses. Aunque las cifras para el Selzentry no fueron tan impactantes, no dejaron de ser asombrosas—con cerca de 2 de cada 3 personas logrando cargas virales por debajo de las 400 copias.

Poca información hubo disponible hacia la fecha de la CROI sobre el tercer medicamento, etravirina, pero los resultados presentados en la reunión más reciente de la IAS mostró evidencias convincentes de que funciona bien en la mayoría de las personas que habían desarrollado resistencia a los antiguos NNRTIs. Los estudios críticos que serán utilizados para la aprobación de la FDA, llamados DUET 1 y DUET 2, mostraron que la etravirina funciona mejor contra el VIH y que el virus realiza menos de las mutaciones asociadas con los NNRTIs. Si una o menos mutaciones asociadas con los NNRTIs fueron detectadas en el punto de partida (momento en que se comienza el medicamento), entre el 60 y el 75% de las personas tomando etravirina lograron niveles del VIH inferiores a las 50 copias. Cuando estuvieron presentes tres mutaciones, ese número se redujo al 45%, con cuatro, solo el 25% lograron el objetivo. Cuando se detectaron cinco mutaciones a los NNRTIs, solo un 15% logró niveles inferiores a las 50 copias. Aún así, estos son resultados promisorios para las personas que ya no podían tomar NNRTIs debido a la resistencia y el medicamento claramente cumple con una importante necesidad insatisfecha. Cuando se considera su éxito junto con los resultados mostrados por Prezista, Selzentry e Isentress, queda claro que ésta es una era completamente nueva en el tratamiento del VIH.

Al introducir la sesión en la CROI en la que algunos de estos resultados fueron inicialmente presentados, el Dr. John Mellors recalcó que él no creía que fuera una exageración decir que esto marcaba un importante hito en el tratamiento del VIH resistente a los medicamentos. Project Inform comparte esta opinión—sin duda, las estrellas se han alineado y la gente con VIH, quizás como nunca antes, y más importantemente aún, las personas altamente experimentadas en el tratamiento, tienen motivos para una renovada esperanza. Todos estos medicamentos están siendo estudiados principalmente en personas con experiencia en el tratamiento. Cuando sean aprobadas, se restringirán a personas con una significativa experiencia en el uso de medicamentos contra el VIH. Sin embargo, es difícil no especular sobre cómo estos medicamentos van a afectar el tratamiento de las personas que apenas están comenzando la terapia. Como mínimo, las personas pronto tendrán muchas nuevas y mejoradas opciones que muy seguramente van a llevar a nuevos paradigmas en cada etapa del tratamiento del VIH.

Tanto el Isentress como el Selzentry están siendo estudiados más a fondo en personas con menos experiencia en el tratamiento. De hecho, los intrigantes resultados iniciales de un estudio (presentado el año pasado) del Isentress en personas que tomaban medicamentos contra el VIH por primera vez sugirieron que podría tener una potencia sin rival como terapia de primera línea. Un seguimiento a más largo plazo de este estudio presentado en la IAS mostró éxito a largo plazo y una poderosa supresión del VIH. Estaremos siguiendo de cerca este estudio. En Sydney se presentó información que comparaba el Prezista con el Kaletra, el cual constituye la norma dorada para las personas que toman medicamentos contra el VIH por primera vez. Este estudio fue la primera comparación mano a mano en la que un medicamento mostró superioridad al Kaletra. Sin embargo, en contraste los resultados de un estudio comparando al Selzentry con el Sustiva como terapia de primera línea, mostró que el Selzentry no estuvo a la altura.

Pero debemos mencionar una o dos precauciones. La información obtenida hasta ahora de estos medicamentos es muy alentadora, pero se necesita mucho más. En cada caso, solo varios cientos de personas han tomado los medicamentos y no por mucho tiempo. Estos medicamentos parecen ser potentes y seguros. Solo los estudios a largo plazo, junto con el uso clínico, nos permitirán entender completamente los puntos fuertes y débiles de cada uno de estos nuevos tratamientos.

De particular importancia es la inquietud acerca de la resistencia, especialmente con el Isentress y el Selzentry, ya que son de una nueva clase. Aunque se ha hecho investigación para entender la resistencia a estos nuevos medicamentos, es razonable decir que este es el asunto menos entendido hasta el momento.

Aunque las pruebas de laboratorio pueden ayudarnos con lo que debemos buscar para detectar la resistencia, los ensayos clínicos y el uso en el mundo real es lo que se necesita para entender a fondo qué tan propensos a la resistencia son estos medicamentos. Existen dos factores principales con respecto a la resistencia del VIH a los medicamentos. El primero es cuánto necesita cambiar o mutar el VIH para evadir los medicamentos. A esto se le conoce a veces como la barrera genética contra la resistencia—mientras más mutaciones se necesiten para desarrollarla, más alta es la barrera genética. El segundo factor es la potencia del medicamento—qué tan bien reduce la replicación viral. Puesto de manera sencilla, mientras menos se replique (reproduzca) el VIH, menos serán las oportunidades de que se desarrollen mutaciones y la consecuente resistencia a los medicamentos.

Con demasiada frecuencia, se habla de la resistencia del VIH a los medicamentos solo en términos de la barrera genética. Aunque la barrera genética es un factor vital, falla en contar la totalidad de la historia. El medicamento Sustiva (efavirenz)—ampliamente utilizado como terapia de primera línea—ofrece un buen ejemplo. El VIH puede desarrollar resistencia al Sustiva con un solo cambio en su código genético (llamado punto de mutación). Por lo tanto, tiene una barrera genética muy baja a la resistencia. Sin embargo, también es muy potente—lo que quiere decir que es capaz de reducir muy bien los niveles del VIH. Si solo se considera la barrera genética, se podría predecir que la resistencia al Sustiva se desarrolla muy rápidamente. Cuando también se tiene en cuenta su potencia, es fácil entender por qué tantas personas se han mantenido durante tanto tiempo con este medicamento.

Por supuesto, hay un tercer factor importante en la durabilidad de cualquier régimen de medicamentos: la adherencia. La resistencia a cualquier medicamento contra el VIH es menos probable mientras la gente sea más cumplida al tomar su medicamento. Es complicado predecir con exactitud la adherencia al tratamiento, ya que muchos factores influencian la capacidad de las personas de cumplir con sus medicamentos. Dos factores específicos a los medicamentos (en contraste con asuntos personales como la depresión) son su facilidad de uso y su tolerancia. Todos estos nuevos medicamentos se toman dos veces al día y hasta el momento tienen buenos perfiles de seguridad y tolerancia.

Pensamientos finales
Con todo lo anterior en mente, existen pocas dudas de que este sea un momento especial. Las personas con una alta resistencia a los medicamentos contra el VIH cuentan con una serie de medicamentos potentes y bien tolerados para conformar regímenes eficaces. En la tercera década de la pandemia, esta es la primera vez que se han tenido tantos medicamentos disponibles al mismo tiempo. Podría muy bien ser la única vez que los tengamos.

El objetivo de la indetectabilidad ha estado fuera del alcance de demasiadas personas durante demasiado tiempo. Al platicar con personas en distintas partes del país, hemos escuchado de personas altamente experimentadas en el tratamiento que han logrado por primera vez en su vida cargas virales indetectables. Aunque estas esperanzadoras historias deben ser respaldadas por estudios científicos controlados y su uso en el mundo real, aún siguen siendo esperanzadoras.

Si usted es una persona con resistencia a los medicamentos contra el VIH, es de suma importancia que obtenga el máximo de esta oportunidad. Esto no necesariamente quiere decir que usted debe empezar a tomar uno, dos, tres o los cuatro nuevos medicamentos. Quiere decir, colaborar estrechamente con su equipo de atención médica, incluyendo un médico experimentado en el tratamiento del VIH, para evaluar las opciones disponibles para usted y conformar un régimen de medicamentos que sea el apropiado en su caso. Cuando sea posible, el objetivo de la terapia para todo el mundo deber ser ahora reducir los niveles virales hasta que sean indetectables. Este objetivo es más posible que nunca antes para muchas más personas.

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