PI Perspective #40

Enero de 2006     En inglés

Cómo comprender Medicare Part D

Por dónde empezar:
El beneficio estándar de Medicare
Todo el que recibe Medicare es elegible para la cobertura de medicamentos recetados a través de beneficio estándar. Bajo este beneficio usted es responsable del pago de una prima (la cantidad que debe pagar para estar en el plan de beneficios). La prima promedio en toda la nación es de $32.20 al mes para 2006. Algunos planes tendrán primas más altas y otros más bajas. Una vez que se paga la prima, usted es responsable de pagar un deducible de $250 antes de empezar a recibir la cobertura por sus medicamentos recetados.

Entre $251 y $2,250 del costo total de medicamentos, Medicare pagará el 75% y usted el 25%. Al llegar a $2,251 se llegará a un vacío de cobertura que se llama el “hueco de la rosca”. Aquí usted será responsable por el costo total de sus medicamentos hasta llegar a $5,100 (incluyendo su deducible). En ese punto, se llega a lo que se llama el nivel de cobertura catastrófica y Medicare pagará cerca del 95% del costo de sus medicamentos y usted deberá pagar el 5% restante, o $2 por los medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferenciales que provengan de varias fuentes, y $5 por todos los demás.

Medicare también ofrece ayuda adicional o un subsidio a las personas de bajos ingresos para todo aquel que califique. Las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid y algunos otros califican automáticamente para la ayuda adicional (extra help). Los demás deberán aplicar. Las personas que tengan ingresos de $15,000 o menos para un individuo y $20,000 para una pareja de casados podrían calificar y deben aplicar. La ayuda adicional se basa tanto en los ingresos como en las posesiones (activos financieros). Esta eliminará el “hueco de la rosca” o vacío de cobertura y significará una gran diferencia en lo que usted tenga que pagar por sus medicamentos. Es muy importante que aplique si cree que podría calificar.

Cómo inscribirse en el beneficio de
medicamentos recetados de Medicare
Si usted tiene Medicare y obtiene sus medicamentos recetados a través de Medicaid (que en California se llama Medical). La cobertura de sus medicamentos automáticamente cambiará de Medicaid a Medicare el 1 de enero de 2006. Ya no seguirá teniendo cobertura de Medicaid para la mayoría de sus medicamentos recetados. Usted será asignado automáticamente a un plan de Medicare en octubre de 2005 y si usted no hace ningún cambio, quedará inscrito en dicho plan hasta finales de diciembre de 2005.

Si usted solo tiene Medicare y obtiene sus medicamentos a través del programa ADAP o los paga usted mismo, tiene hasta el 15 de mayo de 2006 para inscribirse en el nuevo beneficio. Después del 15 de mayo, usted pagará 1% más por su cobertura por cada mes que se demore en inscribirse. Sin embargo, si usted necesita ayuda de ADAP para cubrir los costos asociados con Medicare, tendrá que inscribirse en un plan de Medicare antes de que pueda continuar recibiendo los beneficios de ADAP.

Si usted tiene Medicare y otro tipo de seguro que pague por sus medicamentos recetados, puede inscribirse en Medicare, Part D o mantener su otro seguro. Para evitar multas por demora en la inscripción, asegúrese de que su plan sea similar al beneficio de Medicare. Usted deberá recibir una carta de su plan describiendo sus opciones, pero si aún no ha sido contactado, la única manera de asegurarse de que su plan sea similar es consultado directamente con dicho plan.

Si usted recibe su atención médica a través de la Veteran’s Administration, este nuevo beneficio no deberá cambiar la manera como usted obtiene sus medicamentos.

Cómo elegir un plan de medicamentos de Medicare
El beneficio de Medicare le permite obtener sus medicamentos bien sea a través de un plan privado que proveerá sus medicamentos (conocidos como planes de medicamentos recetados—PDPs) o de planes de atención dirigida (o gerenciada) que le ofrecen su atención médica y sus medicamentos recetados (conocidos como Medicare Advantage Plans con cobertura de medicamentos recetados—MA-PDs).

Todo el mundo tendrá por lo menos dos planes para elegir; pero dependiendo de donde usted viva, podría tener hasta más de 40. Cada plan tendrá una lista diferente de medicamentos (formulario). Todos los medicamentos contra el VIH estarán incluidos en los formularios. Sin embargo, otros medicamentos que usted necesite, podrían no estarlo. Los planes también tendrán costos diferentes, incluyendo primas diferentes y copagos (co-payments) diferentes para ciertos medicamentos. Si usted califica para la ayuda adicional (extra help), algunos de estos costos serán pagados por usted. En la mayoría de los sitios, usted tendrá también que decidir si va a usar un plan de medicamentos recetados solo o un plan de atención dirigida (managed care plan) que también ofrezca el beneficio de medicamentos recetados. Si conservar a su médico es importante para usted, usted deberá discutir sus opciones también con él.

La información acerca de los planes estará disponible en www.medicare.gov a partir de octubre de 2005. Igualmente, recibirá por correo un manual llamado Medicare and You 2006 con información sobre planes en la zona donde usted vive. Este manual no tiene la suficiente información para hacer una buena elección de plan pero será un punto de partida para su proceso de toma de decisiones. Además, el manual continene un error con respecto a la ayuda adicional, ya que dice que si usted califica para la extra help, pagará completamente todas las primas en el plan. En realidad, solamente cubrirá por completo algunas de las primas. El sitio Web tendrá la información correcta. Usted también puede llamar a pedir información al 1-800-MEDICARE.

Si usted tiene Medicaid y Medicare, será automáticamente asignado a un plan en octubre. Si usted no hace ningún cambio, será inscrito en dicho plan en diciembre. Si ese plan no satisface sus necesidades, usted puede escoger otro plan a partir del 15 de noviembre de 2005. Usted puede cambiar de plan con la frecuencia que necesite.

Si usted tiene Medicare solamente o Medicare y ADAP, puede inscribirse en el plan a partir del 15 de noviembre de 2005. Sin embargo, una vez que usted tome su decisión, tendrá que permanecer en este plan durante todo el año, así que es muy importante que sea muy cuidadoso y tome una decisión bien informada.

¿Cómo funcionará ADAP con Medicare Part D?
ADAP está autorizado por ley a cubrir sus primas, deducibles, coaseguros y copagos. Sin embargo, No todos los ADAP tienen los fondos o están programados para pagar estas obligaciones. El ADAP de cada estado tomará la decisión acerca de qué tipo de asistencia puede ofrecer a los beneficiarios de Medicare. Los requisitos para recibir la ayuda también variarán de estado a estado. Para averiguar cómo el ADAP de su estado funcionará con Medicare, llame a su ADAP y averigüe cuál es su política, pero tenga en cuenta que pueden aún no tener una política definida, así es que pregunte cuándo la tendrán.

Cómo obtener ayuda
Usted necesitará mucha más información acerca de este importante beneficio para poder tomar las decisiones adecuadas. La información específica sobe el VIH del Medicare Part D puede encontrarse en www.taepusa.org. La información general puede encontrarse en www.medicare.gov. www.medicareadvocacy.org y www.cms.hhs.gov. También puede encontrar información general llamando a 1-800-MEDICARE.

La información específica para California puede encontrarse en www.projectinform.org y www.sfaf.org. La información específica para Nueva Cork puede encontrarse en www.gmhc.org. Para enterarse sobre cualquier actualización, consulte con organizaciones comunitarias o en los sitios Web mencionados anteriormente.

El beneficio de medicamentos recetados de Medicare es muy complejo. Muchas personas encuentran dificultad tomando todas las decisiones necesarias por ellas mismas. Si es posible, consulte a un amigo, defensor, director de caso o consejero de beneficios. Su proveedor de atención médica o farmacéutico puede tener información sobre este beneficio. Averigüe cuándo va a haber talleres de Medicare en la zona donde usted vive. Aunque al principio parezca abrumador, es muy importante que tome buenas decisiones acerca del plan que mejor se acomode a sus necesidades y busque cobertura adicional para sus costos si no está en condiciones de pagarlos.

Medicamentos contra el VIH: En breve

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