PI Perspective #39
Diciembre de 2004 Ver PDF En
inglés
La capacidad de replicación del
VIH y las decisiones de tratamiento
Los investigadores han sabido desde mediados de los noventa que
algunas versiones (cepas) del VIH son menos potentes que otras.
Sin embargo solo hace poco se han hecho una serie de estudios para
determinar si una reducción o un aumento en la capacidad
de reproducción del VIH (es decir su capacidad de replicarse)
puede medirse con exactitud, y si esta medida podría ofrecer
una herramienta útil tanto para la investigación del
VIH, como para el monitoreo del avance de la enfermedad y la eficacia
de la terapia. Aunque se requiere más investigación,
la información que está surgiendo sugiere que el desarrollo
de una prueba eficaz que mida la capacidad de replicación
del VIH no solo es posible, sino que dicha prueba podría
convertirse en una importante nueva herramienta para la lucha contra
la enfermedad.
¿Qué es la capacidad de replicación
y por qué es importante?
El término capacidad de replicación se refiere
a qué tan rápido se puede reproducir (replicar) una
muestra del VIH tomada de la sangre. El VIH tomado de la sangre
de una persona puede reproducirse más lenta o más
rápidamente que el de otra persona. Los científicos
han observado que mientras más lentamente se reproduzca el
virus, menor es la posibilidad de que avance la enfermedad.
¿Cómo es la prueba para medir la capacidad
de replicación?
En la actualidad, solamente una compañía
en los Estados Unidos, ViroLogic Inc., posee una prueba ampliamente
disponible para medir la capacidad de replicación del VIH.
Esta prueba se incluye sin ningún costo cuando un médico
ordena una prueba de resistencia combinada fenotípica y genotípica
(PhenoSense, GT). La prueba de capacidad de replicación compara
la tasa en que el VIH de una muestra de sangre dada se reproduce,
y la compara con la tasa promedio en las que cepas del VIH sensibles
a los medicamentos (tipo silvestre) suelen reproducirse. El resultado
es mostrado como un porcentaje, comparado con el promedio del tipo
silvestre que aparece en al parte inferior del reporte del PhenoSense
GT. Los fabricantes alegan que los resultados tienen una exactitud
del 95%, de manera que el porcentaje real podría ser 5% mayor
o menor que el que aparece en el reporte.
La compañía comenzó a ofrecer la prueba en
junio de 2002, pero solo hace poco se publicaron datos sobre cuándo
y en qué caso son de utilidad sus resultados.
¿Qué muestran las investigaciones?
En 2001, algunos investigadores en San Francisco comenzaron
a publicar información sobre un grupo de personas con VIH
que mantenían recuentos mejorados de CD4+ y que continuaban
estando bien clínicamente a pesar de tener persistentemente
niveles detectables del VIH estando en tratamiento. Esto va en contra
de la mayoría de personas, cuyos CD4+ tienden a bajar prontamente
después de que la carga viral aumenta. Los científicos
trataron de dar explicación a esta observación, y
después de una investigación más a fondo, se
concluyó que la causa era una menor capacidad de replicación
(reproducción) viral.
Ejemplo del porcentaje de capacidad de replicación en el
informe PhenoSense GT
La capacidad de replicación (RC por sus siglas en inglés)
indica la capacidad que tiene el virus de replicarse (crear copias
idénticas de sí mismo) en la ausencia de los medicamentos.
La gama representa un 95% del intervalo de confianza alrededor de
las mediciones del RC. 100% = mediana de la RC del virus de tipo
silvestre.
En Italia, los investigadores estudiaron a un grupo de 18 personas
que estaban a punto de cambiar de terapia. Se midieron la carga
viral, el recuento de células CD4+ y la capacidad de replicación
tanto en el momento del cambio como un año después.
Las personas en el estudio pudieron clasificarse en dos grupos,
los que tuvieron un aumento sostenido en los recuentos de células
CD4+ de más de 100 (responsivos inmunológicos) y los
que no (no responsivos inmunológicos). Doce de los 18 fueron
responsivos inmunológicos y 6 no responsivos. Los responsivos
tuvieron una mayor reducción en la capacidad de replicación
del virus en comparación con los no responsivos, sin importar
cuál era su recuento de células CD4+ o su carga viral
al iniciarse el estudio. También era más probable
que el virus de los responsivos inmunológicos hubiera tenido
una determinada mutación (M361).
Un estudio más grande con 189 personas en San Francisco
reportó que una reducción en la capacidad de replicación
era la razón para los aumentos sostenidos en los recuentos
de células CD4+ aunque la carga viral fuera detectable. El
estudio también mostró que la carga viral era un factor
importante para predecir quién iba a estar bien a pesar de
una respuesta virológica incompleta a la terapia. Era muy
probable que las personas que tuvieran cargas virales inferiores
a 10,000 iban a mantener una buena salud.
Un par de estudios muy pequeños indican que la medición
de la capacidad de replicación inmediatamente después
de la infección, también puede ser de utilidad. Este
estudio midió la RC justo después de la infección.
Ninguno de los participantes estaba todavía en terapia contra
el VIH. Estos estudios encontraron que las personas infectadas con
una versión del VIH que tuviera una RC baja tenían
un menor avance de la enfermedad que aquellos a quienes el VIH se
reproducía con mayor velocidad. Se requiere más investigación
para confirmar estos resultados en un número más grande
de personas. Pero hasta el momento, los datos indican que las pruebas
de RC podrían ser otra herramienta útil para decidir
cuándo iniciar la terapia contra el VIH.
Comentario
El papel o el valor de la prueba de RC está siendo
cada vez más claro. La información sugiere fuertemente
que podría ser una herramienta útil para las personas
que están empezando a mostrar resistencia a la mayoría
de los medicamentos contra el VIH y a quienes sus tratamientos actuales
ya no logran mantener la carga viral indetectable. Pueden existir
muchas razones por las que una persona quisiera mantenerse en una
terapia así, incluyendo una buena tolerancia o tener muy
pocos medicamentos disponibles para iniciar un nuevo régimen.
Sin embargo, el riesgo de mantener ese régimen es que el
posible deterioro de los recuentos de células CD4+ y el desarrollo
de una nueva resistencia a los medicamentos podrían ser más
perjudiciales que una combinación futura. El uso de la prueba
de RC junto a las pruebas de carga viral, pueden ofrecer ahora una
guía adicional acerca de si debe cambiar un régimen
y cuándo hay que hacerlo.
Lo que permanece menos claro es el grado en el que las pruebas
de RC pueden medir el riesgo de que una persona desarrolle la enfermedad
sin tomar ninguna terapia contra el VIH. La decisión de iniciar
una terapia contra el VIH por primera vez puede ser muy difícil
de tomar. Aunque existe un consenso en cuanto a que las personas
cuyos recuentos de células CD4+ caen por debajo de 200 definitivamente
deberían estar tomando medicamentos contra el VIH, hay mucho
menos acuerdo en cuanto a los recuentos entre 200 y 350. Las pautas
generales para el uso de medicamentos antivirales de los Estados
Unidos recomiendan que 350 debería ser el punto de partida
para iniciar la terapia, pero otros prefieren que ese punto de partida
sea cuando bajen de 200. Por supuesto, existen otros factores a
considerar, tales como la salud general de la persona, la carga
viral y la rapidez con la que los CD4+ se están deteriorando.
Sin embargo, podría ser de gran ayuda si la prueba de RC
pudiera identificar más claramente a aquellas personas con
mayor riesgo de que la enfermedad avance.
Como cualquier otra nueva prueba, incluyendo la de carga viral
y de resistencia, mientras más gente las use y pasen por
un mayor escrutinio, más útiles se volverán.
La capacidad de replicación es promisoria, y ciertamente
los estudios futuros mejorarán la prueba y nuestra habilidad
para usarla.
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