PI Perspective #39
Diciembre de 2004 Ver PDF En
inglés
Actualización: Pautas para el uso de
medicamentos contra el VIH durante el embarazo
En junio de 2004, se añadió un suplemento a las Pautas
Federales para el uso de medicamentos contra el VIH durante el embarazo.
Estas pautas se enfocan en la transmisión del VIH de la madre
al bebé y discuten las estrategias de tratamiento que pueden
reducir el riesgo de que una mujer seropositiva transmita el VIH
a su hijo. La actualización incluye información tanto
sobre el uso y como sobre los riesgos potenciales y beneficios,
tanto para la madre como para el bebé, de cada uno de los
medicamentos aprobados contra el VIH. Este artículo resume
algunos de los principales aspectos de las nuevas recomendaciones.
Para más información acerca del embarazo y el VIH,
llame a nuestra línea telefónica de ayuda en el 1-800-822-7422
y solicite la publicación de Project Inform, “El embarazo
y el VIH”.
Medicamentos contra el VIH
El siguiente cuadro destaca las recomendaciones actuales
para el uso de medicamentos contra el VIH durante el embarazo. (Un
cuadro más detallado e información adicional están
disponibles a través del sitio de Internet y la línea
telefónica de ayuda de Project Inform.)
Recomendados durante el embarazo
zidovudina (AZT/Retrovir)
lamivudina (3TC/Epivir)
nevirapina (Viramune)
nelfinavir (Viracept)
saquinavir (Fortovase)
Opciones alternativas
didanosina (ddI/Videx) *no usar con
d4T
emtricitabina (FTC/Emtriva)
stavudina (d4T/Zerit) *do not use
with ddI
abacavir (Ziagen)
indinavir (Crixivan)
lopinavir+ritonavir (Kaletra)
ritonavir (Norvir) *usar solamente
como fortificante
No se recomiendan o no hay suficiente información
para recomendarse
tenofovir (Viread)
zalcitabina (ddC/Hivid)
efavirenz (Sustiva)
delavirdina (Rescriptor)
amprenavir (Agenerase)
fosamprenavir (Lexiva)
atazanavir (Reyataz)
enfuvirtide (Fuzeon)
El uso de la nevirapina (Viramune)
Durante algún tiempo se ha sabido de los serios
efectos secundarios asociados con el uso de la nevirapina, específicamente
los sarpullidos y/o la toxicidad hepática, las cuales se
han visto que son experimentadas con mayor frecuencia por las mujeres
que por los hombres. En general, las mujeres que no están
embarazadas, con recuentos de células CD4+ por encima de
250 con anterioridad al tratamiento, que reciben nevirapina de forma
continua tienen un mayor riesgo de toxicidad en el hígado,
incluyendo insuficiencia hepática y muerte. Los hombres con
recuentos de células CD4+ por encima de 400 con anterioridad
al tratamiento, también tienen un mayor riesgo de toxicidad
en el hígado que los hombres con recuentos menores de CD4+.
Esto sugiere una interacción entre el sexo y el estado inmunológico,
como uno de los factores de riesgo para el sarpullido asociado con
la toxicidad en el hígado. En otras palabras, algo relacionado
con ser mujer u hombre aumenta el riesgo de la toxicidad en el hígado,
dependiendo del recuento de células CD4+.
Las pautas ahora incluyen una sección sobre la nevirapina
y sus efectos secundarios de sarpullido y toxicidad en el hígado.
Éstas recomiendan que las mujeres en embarazo que inicien
por primera vez la terapia deberán tomar con precaución
la nevirapina, específicamente aquellas mujeres con recuentos
de CD4+ por encima de 250. Además, el embarazo en sí
puede mimetizar algunos de los síntomas tempranos de la toxicidad
en el hígado como por ejemplo la fatiga o las náuseas.
Los médicos deben monitorear las enzimas hepáticas
(es decir la alanina amino transferasa), especialmente en las primeras
18 semanas de terapia para las mujeres que reciben nevirapina durante
el embarazo.
Forma de parto
El manejo del trabajo de parto y el parto en sí
deberían enfocarse en minimizar los riesgos de transmisión
al bebé y de complicaciones de la madre. Hasta hace poco,
una cesárea electiva era la forma de parto recomendada para
las mujeres seropositivas en embarazo. Hoy en día, dado el
mayor entendimiento de la correlación entre los niveles del
VIH y los riesgos de transmisión, las cesáreas (C-section
en inglés) electivas solo se recomiendan para las mujeres
con una carga viral por encima de 1,000 en el momento del parto,
mientras que a las mujeres con niveles inferiores a 1,000 se les
aconseja sobre los riesgos y beneficios de una cesárea y
se les anima a elegir una forma natural de parto o una cesárea
electiva.
Una cesárea electiva por lo general suele programarse de
la semana 37 a la 38 de embarazo. A diferencia de una cesárea
de emergencia, la cual sucede una vez que a la mujer se le ha roto
la fuente y muchas veces se lleva a cabo en situaciones de alto
riesgo, una cesárea electiva es planificada y efectuada antes
de que se rompa la fuente. Mientras más tiempo se exponga
al bebé a las membranas rasgadas y a la sangre, más
alto es el riesgo de transmisión en el trabajo de parto y
el nacimiento.
Las investigaciones muestran que los bebés expuestos a las
membranas rasgadas durante más de cuatro horas tienen un
riesgo significativamente mayor de la infección. Una cesárea
electiva puede minimizar la cantidad de tiempo en que el bebé
es expuesto a dichas membranas, reduciéndose así el
riesgo de transmisión del VIH. Sin embargo, como en cualquier
cirugía, una cesárea electiva conlleva cierto potencial
de complicaciones, tales como infecciones. Estas complicaciones
y el tiempo de sanación requerido pueden aumentar en una
mujer VIH positiva.
Los datos recientes destacan la importancia de reducir los niveles
del VIH de la madre para poder así reducir el riesgo de transmisión.
Una mujer con una carga viral de 1,000 o menos cerca al momento
del parto tiene un menor riesgo de transmitir el VIH a su bebé.
Varios estudios demuestran que una cesárea electiva ofrece
pocos beneficios adicionales a reducir el nivel del VIH, cuando
la carga viral está por debajo de 1,000. En consecuencia,
las pautas actuales recomiendan que a las mujeres con cargas virales
por debajo de 1,000 se les aconseje acerca de los riesgos y beneficios
de la cesárea electiva. Esto le permite a la mujer más
de una opción sobre la manera de tener su bebé.
Se ha llegado bastante lejos en la prevención de la transmisión
del VIH de madre a bebé. Este es un éxito en el mundo
de los tratamientos el cual no se discute con frecuencia o se le
da la importancia debida. Hoy en día muchas mujeres con VIH
con la ayuda de un buen tratamiento médico y un sistema de
apoyo, están en capacidad de tener bebés saludables,
que no estén infectados con el VIH.
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