PI Perspective #36

Octubre de 2003     Ver PDF     En inglés

Sexo, género y el VIH

Existe un diálogo continuo dentro de la investigación del VIH acerca de cómo este virus afecta de forma diferente a hombres y mujeres, y cómo cada uno puede responder de manera diferente a la terapia. Lo que por lo general se pasa por alto es la diferencia entre sexo y género. El sexo se basa en la biología de la persona. El género de basa en la manera como la sociedad trata a los hombres y a las mujeres según sea su sexo, y en los roles y responsabilidades que se les atribuyen. El sexo y el género pueden jugar un papel importante en las diferencias que se han observado entre los hombres y las mujeres que viven con el VIH. Entonces, ¿cuáles son estas diferencias y cómo afectan el curso del VIH en hombres y mujeres? Este artículo trata de despejar algunos de estos interrogantes.

Sexo y género: ¿Cuál es la diferencia?
El sexo es biológico, es decir, hace parte de la manera como el cuerpo está compuesto. El género es definido socialmente, o sea que se refiere a los roles que desempeñan los hombres y las mujeres en la sociedad. Es improbable que existan diferencias en cuanto a la habilidad de una persona de mantenerse en un régimen de terapia según sea su sexo. Seguramente no hay nada biológico que haga que a una mujer le sea más o menos difícil tomar sus medicamentos una, dos o tres veces al día. Sin embargo, el género puede jugar un papel importante en cuanto a la adherencia (cumplimiento de tomar los medicamentos según las instrucciones). Juntos, el sexo y el género crean experiencias únicas tanto para hombres como para mujeres que viven con el VIH.

Efecto del VIH y respuesta al tratamiento
Durante los últimos años se han suscitado discusiones acerca de cómo la enfermedad del VIH se desarrolla en los hombres y en las mujeres. Las investigaciones han mostrado diferencias en la carga viral de acuerdo al sexo. Durante la etapa inicial (aguda) de la infección, las mujeres tienden a tener cargas virales más bajas que los hombres con recuentos similares de células CD4+. Sin embargo, esta diferencia parece presentarse solamente durante los primeros tres a cinco años de la infección. No se ha visto que exista un efecto sobre el progreso de la enfermedad en general.

Esta carga viral más baja no pone a las mujeres en un menor o mayor riesgo de que la enfermedad progrese. Al contrario, la mayoría de los estudios sugieren que los hombres y las mujeres progresan de la infección del VIH a los síntomas del SIDA a ritmos e intervalos de tiempo similares. Algunos estudios sugieren aún que las mujeres de hecho pueden vivir un poco más tiempo y prosperar mejor con la infección del VIH. La causa y el significado de las diferencias en la carga viral están aún sin esclarecer, aunque una de las explicaciones es la del papel que juegan las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. Las hormonas sexuales en las mujeres pueden interactuar con el VIH.

En la actualidad, la diferencias en cuanto a la carga viral no han generado diferencias en las estrategias para tratar a los hombres o a las mujeres con VIH. Aunque estas diferencias son resaltadas en las recomendaciones federales (Federal Guidelines), el comité que las emite no concluye que las mujeres deberían considerar iniciar la terapia contra el VIH con cargas virales más bajas.

Las hormonas sexuales también pueden afectar partes del sistema inmunológico, tales como la presencia de proteínas en las células llamadas receptores de quimocinas. Estas proteínas son utilizadas por el VIH para infectar las células. Un ejemplo es el receptor CCR5. Mientras mayor sea el número de receptores CCR5 en una célula, mayor es la cantidad de proteínas que puede utilizar el VIH para infectar la célula. Esto facilita la entrada del VIH a la célula, su reproducción y su movilización hacia otras células para infectarlas y destruirlas.

En general, el número de CCR5 en una célula dada es menor en las mujeres que en los hombres. La investigación muestra que la progesterona puede afectar el número de receptores CCR5. Mientras más bajo sea el nivel de progesterona, menor es el número de receptores CCR5 presentes en las células y viceversa, a un mayor nivel, mayor será el número de proteínas CCR5 que se encuentren.

La interpretación de estas diferencias entre los hombres y las mujeres es difícil. Existen muchas posibles conclusiones pero no muchas respuestas que sean sólidas y prontas. Con base en lo que sabemos, podríamos concluir que las cargas virales bajas en las etapas iniciales de la infección disminuyen el riesgo de progreso de la enfermedad del VIH en las mujeres. Igualmente, el menor número de CCR5 en las células inmunológicas, en teoría debería también disminuir su riesgo. Sin embargo, los estudios muestras que los hombres y las mujeres tienen cursos similares en la enfermedad del VIH. Es posible, lo mismo que con otras enfermedades, que los organismos de las mujeres sean más capaces de combatir la infección del VIH con el tiempo.

El sexo y la respuesta a la terapia
La mayoría de los estudios muestran que hombres y mujeres responden igualmente bien a la terapia contra el VIH. Unos pocos sugieren que de hecho las mujeres podrían responder mejor y tener mayores probabilidades de experimentar un avance de la enfermedad. Sin embargo, existen algunos factores clave en estos estudios que no proporcionan una imagen muy clara acerca del uso de la terapia contra el VIH en las mujeres. Lo bueno es que no parece haber diferencias de acuerdo al sexo en cuanto a la manera como hombres y mujeres se benefician de la terapia. Sin embargo, el género bien podría jugar un papel en la manera cómo se están beneficiando las mujeres y en si lo hacen en igual proporción que los hombres.

El sexo y las complicaciones relacionadas
con el VIH y los efectos secundarios
Las mujeres pueden experimentar diferentes complicaciones relacionadas con la enfermedad del VIH y los diferentes efectos secundarios provocados por los medicamentos. Estas diferencias han sido algunas veces atribuidas a factores como las hormonas sexuales.

Algunos investigadores han notado que las diferencias en cuanto a cómo el organismo procesa y elimina un medicamento pueden relacionarse con el nivel de ciertas hormonas sexuales específicas. Sin embargo, la biología de la mujer afecta la manera como ella procesa y elimina los medicamentos de su organismo. En general, el peso promedio de una mujer es inferior al de un hombre, aunque las mujeres tengan más grasa corporal. El peso y la cantidad de grasa corporal influye en la cantidad de medicamento que es distribuido por el cuerpo y el ritmo al que se elimina del organismo. Lo que esto quiere decir para las mujeres es que podrían experimentar un incremento en ciertos efectos secundarios mientras que se encuentren bajo terapia.

Con la excepción de algunas condiciones ginecológicas, es raro encontrar efectos secundarios que se presenten únicamente en las mujeres. Al tomar ritonavir, las mujeres algunas veces experimentan irregularidades en sus ciclos menstruales. En todos los demás casos, las mujeres a veces pueden experimentar efectos secundarios más frecuentes o más severos que los hombres con ciertos medicamentos, pero a nivel general, no existen efectos secundarios que sean diferentes o únicos para las mujeres.

Las mujeres, especialmente aquellas con sobrepeso, parecen estar más propensas a desarrollar un hígado graso (esteatosis hepática) y aumentos en el ácido láctico (acidosis láctica), relacionados con el uso de NRTI. El riesgo de una acidosis láctica severa—y posiblemente fatal—parece ser mayor en las mujeres embarazadas que toman tanto d4t como ddI. La inflamación del páncreas (pancreatitis) también puede ser más común en las mujeres.

Aunque tanto las mujeres como los hombres pueden experimentar un sarpullido como efecto secundario de la nevirapina, las mujeres parecen tener un riesgo un poco mayor. Cuando se presenta el sarpullido en las mujeres, suele ser más severo.

Los cambios en la composición corporal (lipodistrofia) ocurren tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que pueden tener un mayor riesgo de complicaciones. Las mujeres son más propensas que los hombres a tener un agrandamiento de los senos y a afrontar cambios en la manera como la grasa se acumula (lipohipertrofia). Interesantemente, en la población general sin importar si haya o no infección del VIH, las mujeres parecen experimentar lipodistrofia con mayor frecuencia que los hombres.

Algunos datos recientes del estudio sobre la redistribución de la grasa y los cambios metabólicos producidos por el VIH “FRAM” (Fat Redistribution and Metabolic Change in HIV) reportó que las mujeres VIH positivas en el estudio tuvieron mayores niveles de triglicéridos que las mujeres VIH negativas. El estudio también reportó que las mujeres VIH positivas inscritas en el estudio tenían la mayor tasa de pérdida de grasa en las piernas. (Ver artículo sobre la lipoatrofia).

El nivel de hormonas sexuales, principalmente el de progesterona y estrógeno, puede interactuar con los medicamentos contra el VIH. Por ejemplo, ciertos inhibidores de la proteasa específicos pueden afectar los niveles de estrógeno o progesterona de los anticonceptivos orales. Estas interacciones pueden incapacitar la eficacia de los medicamentos. Las personas pueden reducir el riesgo de interacción informándoles a sus médicos y farmacéuticos sobre todos los medicamentos que estén tomando—bien sea con o sin receta médica, drogas recreacionales y medicinas alternativas. En algunos casos podría requerirse hacer algunos ajustes a las dosis.

En términos de diferencias en cuanto a la enfermedad del VIH, las mujeres experimentan complicaciones ginecológicas. Por lo general éstas constituyen la primera señal y síntoma de una disfunción inmunológica cuando se sospecha y se hace la prueba de la infección del VIH. Las mujeres que viven con el VIH pueden experimentar muchos problemas ginecológicos que podrían volverse más severos y responder menos bien que en las mujeres VIH negativas. Dichos problemas pueden variar desde infecciones vaginales por hongos recurrentes a agresivas verrugas vaginales y cáncer cervical. (Para más información, vea la publicación de Project Inform, Problemas ginecológicos.) Las mujeres que experimentan síndrome de desgaste (pérdida extremada de peso acompañada de pérdida de masa muscular magra) están más propensas a perder tejido graso, mientras que los hombres a perder masa muscular. También las mujeres tienen mayor tendencia a experimentar leucoplacia pilosa oral y el cáncer relacionado con el SIDA llamado Sarcoma de Kaposi que los hombres.

El género y el VIH
Teniendo en cuenta que el género y los roles que se le atribuyen a cada género son definidos socialmente, éste puede afectar la habilidad de una mujer para tomar sus medicamentos y por lo tanto, su respuesta a la terapia contra el VIH. Además, el acceso que pueda tener una mujer a la atención médica y su habilidad para cuidar de su salud en general están influenciados por el género y su rol en la sociedad.

Las mujeres pueden afrontar múltiples retos y barreras en lo que respecta a su propia salud y bienestar. Muchas viven bajo condiciones de violencia doméstica, y experimentan estigma social y discriminación, falta de seguridad económica y de atención médica, y con frecuencia deben ver por sus familias. Estos retos juegan un papel clave en su capacidad de ir al médico, recoger y tomar sus medicamentos, descansar y mantener un nivel bajo de estrés.

Conclusiones
La investigación que observa detenidamente el impacto del VIH en cada sexo y su respuesta a la terapia es de gran importancia para entender las diferencias y tomar las medidas que conduzcan a un mejor tratamiento y atención para las mujeres. Para que esto pueda llevarse a cabo, deben diseñarse estudios que analicen la información acerca del impacto que ejercen tanto el sexo como el género en el VIH. Esto implica tener el suficiente número de mujeres en los estudios. Además, debe existir un claro beneficio para las mujeres que se interesen en participar en esta investigación.

La siguiente lista de recursos de Internet puede serle útil:

Center for AIDS Research (CFAR)
www.niaid.nih.gov

Clinicaltrials.gov
www.clinicaltrials.gov

TrialScope
http://hivinsite.ucsf.edu/tscope

American Foundation for AIDS Research
www.amfar.org

Adult AIDS Clinical Trials Group
http://aactg.s-3.com

Quizás la mejor noticia hasta el momento acerca de la investigación es que las mujeres viven tanto y aún más tiempo que los hombres con VIH. Las mujeres poseen factores biológicos que pueden capacitar a sus sistemas inmunológicos para resistir mejor la infección del VIH. Las mujeres parecen beneficiarse igualmente bien de la terapia, y algunos datos sugieren que pueden beneficiarse aún más. Los mensajes de que a las mujeres les va menos bien, se mueren con mayor rapidez o no se benefician de las terapias contra el VIH, han prevalecido durante demasiado tiempo y simplemente carecen de cualquier apoyo científico. Se ha hecho mucho daño a las mujeres al difundirse estos mensajes faltos de esperanza.

Simplemente saber que existen diferencias entre los hombres y las mujeres no es suficiente. Necesitamos entender mejor por qué existen, de manera que podamos desarrollar las intervenciones adecuadas, Además, es importante tomar conciencia de los factores que puedan influenciar la habilidad de una mujer para asumir el cuidado de su salud. Con esto, podemos desarrollar mejores tratamientos y estrategias de atención médica que tengan en cuenta tanto el sexo como el género de las mujeres que viven con el VIH.

El estudio SILCAAT continúa

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