PI Perspective #36
Octubre de 2003 Ver PDF En
inglés
Pérdida de grasa en la cara y
las extremidades: Lipoatrofia
Desde la llegada de la terapia de alta potencia contra el VIH,
cada vez se presentan más reportes sobre cambios en la composición
corporal entra las personas que viven con el VIH. Estos incluyen
aumentos en la grasa en varias partes del cuerpo (el área
del estómago y en la base de la nuca y/o agrandamiento de
los senos) o disminuciones en la grasa corporal (en la cara, los
brazos y/o las piernas) y cambios en la manera como el organismo
procesa las grasas (llamadas lípidos). A cualquier combinación
de estos problemas se le llama lipodistrofia. Aunque se han agrupado
como un solo problema, de hecho se trata de diferentes síndromes
que son causados por diferentes motivos.
Los inhibidores de la proteasa y el medicamento NRTI 3TC está
más asociado con aumentos en los lípidos y/o acumulación
de grasa corporal. Los otros medicamentos NRTI como el AZT y particularmente
el d4T, y otros medicamentos similares, están más
asociados con la pérdida de grasa (algunas veces llamada
desgaste facial y de las extremidades o Lipoatrofia). Este artículo
se focaliza en la lipoatrofia, lo que se sabe y lo que se puede
hacer al respecto.
¿Qué causa la lipoatrofia?
Se cree que la lipoatrofia es causada por la infección
del VIH a largo plazo o como resultado de tomar ciertos medicamentos
contra el VIH. Aún no se sabe exactamente cómo el
VIH o los medicamentos para tratarlos causan la pérdida de
grasa, aunque se sospecha que cierto daño a la fuente de
energía de las células (llamada mitocondria) puede
jugar un papel importante. El uso de los medicamentos NRTI está
más asociado con la lipoatrofia. Ciertos medicamentos específicos
pueden ser los culpables, tales como el d4T, el ddI y el ddC (llamados
medicamentos “d”). La lipoatrofia parece afectar más
a los hombres de raza blanca que a las mujeres o a los afro americanos.
¿Qué puede hacerse acerca de la lipoatrofia?
Todavía quedan muchos interrogantes por resolver
acerca del lipoatrofia, cómo evitarla y cómo tratarla
si llegara a ocurrir. Entre estos están:
- ¿Puede evitarse al abstenerse de usar los medicamentos
contra el VIH que se cree que la provocan?
- ¿Puede reversarse una vez que se ha iniciado?
- ¿Existe algún beneficio al cambiarse de terapia
contra el VIH o al tomar una interrupción estructurada
del tratamiento?
- ¿Puede la cirugía plástica (implantes o
inyecciones) ofrecer una solución inmediata, a corto o
a largo plazo?
¿Puede evitarse la lipodistrofia mediante
la elección adecuada de medicamentos?
La evidencia hasta ahora apunta a que la lipodistrofia
se desarrolla bien sea lentamente o rápidamente, dependiendo
de la elección de medicamentos contra el VIH. La pérdida
de grasa puede ser más rápida y notoria con el d4T,
un poco más lenta con el ddC y el ddI, pero de todas maneras
posible con cualquier combinación de NRTIs. Varios estudios
sugieren fuertemente que la combinación de medicamentos “d”
puede llevar a una lipoatrofia más rápida y más
extensa.
Un estudio para comparar el d4T, el efavirenz y el 3TC con el tenofovir,
el efavirenz y el 3TC, mostró que las personas con tenofovir
tenían en promedio 6 libras más de grasa que las con
el d4T. Las personas que tomaron el régimen con tenofovir
también tuvieron un mayor nivel de grasa justo debajo de
la piel (llamada grasa subcutánea) en sus brazos y piernas
que los que tomaron d4T después de 96 semanas (cerca de dos
años).
Podría ser posible disminuir el riesgo de lipoatrofia evitando
los medicamentos “d” en su régimen, pero un menor
riesgo no es lo mismo que ningún riesgo. La lipoatrofia se
ha observado en personas con una amplia variedad de regímenes
contra el VIH, incluyendo aquellos que no contienen los medicamentos
“d” así como en personas que nunca han tomado
terapias contra el VIH.
El medicamento contra el VIH emtricitabine recientemente aprobado
y el atazanavir no parecen inducir a la lipoatrofia en los estudios
llevados a cabo hasta la fecha, de manera que tener que depender
de los medicamentos “d” no es una necesidad automática.
No existe un medicamento perfecto contra el VIH, pero un buen medicamento
no solo controla eficientemente los niveles del VIH, sino que debe
tener pocos efectos secundarios que interfieran con la calidad de
la vida cotidiana.
¿El cambio de terapias me ayudará si ya
tengo lipoatrofia?
Cambiarse de un régimen que contenga medicamentos
“d” puede ser beneficioso para ganar niveles en la grasa
justamente por debajo de la piel (cuando se mide con instrumentos
sofisticados), pero esta ganancia a menudo no resulta tan obvia
para una persona cuando se mira el espejo.
Un estudio encontró una diferencia en las mediciones de
ganancia en grasa subcutánea (escáns DEXA y TC) en
intervalos de un año para 61 personas que se cambiaron de
regímenes que contenían NRTIs a ritonavir + indinavir
+ efavirenz. Sin embargo, cuando se les pidió en un cuestionario
que evaluaran su ganancia de grasa, contestaron que personalmente
no notaban ninguna mejoría.
En un estudio llamado MITOX, la mitad de 111 voluntarios con lipoatrofia
de moderada a severa los cuales se cambiaron de AZT o d4T a abacavir
(300mg dos veces al día) sin cambiar el resto de sus regímenes
también experimentaron cerca de un 10% de ganancia de grasa
subcutánea, pero no notaron la diferencia cuando se miraron
al espejo. La otra mitad del grupo, que permaneció con sus
regímenes originales, no vio ganancias de grasa, ni en las
pruebas ni frente al espejo. Las mediciones de la ganancia de grasa
se hicieron durante un período de seis meses, posiblemente
demasiado corto para producir cambios visibles.
Un seguimiento de dos años del estudio MITOX fue presentado
en un taller sobre lipodistrofia en julio de este año. Quienes
se cambiaron de AZT o d4T a abacavir tuvieron ganancias continuas
de grasa en piernas y brazos (36% más de grasa). A este ritmo
de recuperación, los investigadores proyectan que podrían
restaurarse depósitos completos de grasa después de
seis años.
En el momento presente, la conclusión es que cambiarse de
la terapia que está causando la lipoatrofia puede traer algunos
beneficios, pero requiere de abundante paciencia, posiblemente años,
para ver las ganancias visibles de grasa. Sin embargo, no todos
los que se cambian van a experimentar ganancia de grasa en un plazo
corto o largo, ya que los medicamentos podrían no ser la
única causa de la lipoatrofia.
¿Qué se sabe sobre las inyecciones o los
implantes?
Una variedad de procedimientos cosméticos probados
o sin probar se han ensayado para tratar el desgaste facial. En
general, estas estrategias pueden clasificarse en soluciones a largo
y a corto plazo. Las soluciones a corto plazo por lo general incluyen
la inyección de materiales debajo de la piel, los cuales
pueden disolverse y absorberse por el organismo. Las soluciones
a más largo plazo incluyen la colocación de implantes
permanentes de material o inyecciones de sustancias que no son absorbidas
por el organismo.
Cómo abogar por el cambio
Es importante reconocer que la pérdida indeseada
de grasa en la cara puede tener un poderoso impacto psicológico
tanto en cuanto a la adherencia a los medicamentos como a la autoimagen,
y podría constituirse en una barrera para que las personas
empezaran a tomar terapias contra el VIH. Las personas que confían
en sus medicamentos son más capaces de tomarlas con fidelidad
que aquellas que les tienen desconfianza.
Los procedimientos de restauración facial son considerados
“cosméticos” y por consiguiente no son cubiertos
por los planes de seguros. Algunas mujeres que han tenido mastectomía
radical han recibido reembolsos de sus seguros; por consiguiente,
es posible con base en prácticas anteriores tener argumentos
para obtener reembolsos para la restauración facial. Para
obtener información sobre las actividades de defensoría
para obtener reembolsos de los procedimientos de restauración
facial, contactar a Nelson Vergel de la organización de defensoría
para el SIDA PoWer en www.facialwasting.org o en el 1-713-520-6630.
Para más información sobre la lipoatrofia, llamar
a la línea gratuita de ayuda de Project Inform.
Otros recursos
En Internet puede verse un resumen de las estrategias de
tipo cosmético para tratar el desgaste facial en www.facialwasting.org.
Soluciones a corto plazo
Los colágenos (Zyderm, Zyplast, Resoplast) y los
productos a base de ácido hialurónico (Restylane,
Perlane, macrolane) son biodegradables y sus beneficios pueden desaparecer
con el tiempo. Los costos varían desde $250 a $500 y muchos
no están aprobados por la FDA. Algunos se consiguen solamente
fuera de los Estados Unidos. El costo de extraer colágeno
de la propia piel para luego volver a inyectarlo varía entre
$1,000 y $4,000. La cobertura de los planes privados de seguro no
se extiende a estos procedimientos ni tampoco Medicare o Medicaid
los reembolsan.
La succión de grasa de un área del
cuerpo (liposucción) para reubicarla en la cara crea otra
opción, pero esta grasa puede ser rápidamente reabsorbida
o migrar a otra parte diferente del área de la cara.
Soluciones a más largo plazo
Un grupo de implantes de colágeno elaborados con
tejidos de personas fallecidas (Dermalogen, Fascian, AlloDerm, Cymetra)
pueden injertarse en los pliegues y arrugas profundas. Estos implantes
pueden ayudar a que el colágeno de la persona empiece a acumularse
alrededor de dichos implantes, lo que constituiría una solución
más duradera que la de otros colágenos, los cuales
son derivados de tejidos animales. Estos también son más
costosos alcanzando los miles de dólares. Implantes suaves
hechos con materiales fabricados por el hombre tales como el Goretex,
el Fibrel y el Dermalogen, son otras soluciones a largo plazo. En
los dos casos mencionados anteriormente, el organismo podría
rechazar los implantes. Los implantes sólidos de silicona
o fibras de Gorotex deben usarse con precaución, ya que podrían
verse a través de la piel si el desgaste es muy pronunciado.
Los gels y los aceites de silicona no son disueltos
y absorbidos por el organismo, pero se sabe que pueden desplazarse.
También involucran riesgos de unas inflamaciones continuas
y visibles (llamadas granulomas). Los gels y aceites de silicona
carecen de aprobación por parte de la FDA para el tratamiento
del desgaste facial. Sin embargo, la silicona inyectable líquida
(LIS por su sigla en inglés) y el Silikon-1000 (microesferas
de polímeros) han sido utilizadas por un médico con
cierto grado de éxito, particularmente cuando se monitorea
de cerca la formación de granulomas y se trata prontamente
cualquier infección para evitar que queden cicatrices. El
Bioform (un gel polisacarida) y BioAlcamid (un gel polialquilamida)
son otras preparaciones elaboradas por el hombre que podrían
ser utilizadas para tratar los cambios faciales. Los costos de estos
procedimientos giran alrededor de los $4,000 y con frecuencia se
requiere viajar fuera de los Estados Unidos para obtener los productos.
El injerto de piel (dérmico), el cual implica
extraer piel de otra área del cuerpo para luego utilizarla
en llenar los espacios vacíos de la cara es otra de las opciones
quirúrgicas. Los estiramientos de la cara (facelifts) varían
ampliamente en cuanto al costo, y pueden ofrecer una solución
a largo plazo para los cambios provocados por la lipoatrofia.
La pasta de teflón y los bioplásticos
producen reacciones inflamatorias muy problemáticas y serias,
lo que las hace opciones no muy recomendables.
Un estudio de una preparación hecha por el
hombre, New-Fill (ácido poliláctico), para el desgaste
facial se encuentra en este momento en curso en el Blue Pacific
Aesthetic Medical Group en Hermosa Beach, CA. Se llevan a cabo hasta
seis tratamientos en intervalos de tres meses; se planea hacer seguimientos
a los seis y doce meses, Este grupo médico puede ser contactado
llamando al 1-310-374-0347 o por Internet en www.bpacific.com.
El Conant Medical Group de San Francisco también está
planeando un estudio con New-Fill ; los interesados pueden llamar
a Chris Eden al 1-415-255-0744.
El New-Fill puede adquirirse dentro de la misma
gama de precios que el BioAlcamid y el Bioform, y está disponible
a través de DAAIR, Direct Access Alternative Information
Resources en 119 West 23rd Strret, Suite #404, New York, New York
10011; llamar al 1-212-255-9280 enviar un fax al 1-212-255-9355,
o enviar un correo electrónico a info@daair.org. El uso de
este producto se apoya en varios reportes positivos que se dieron
en el taller internacional sobre reacciones adveras a los medicamentos
(2000 International Workshop on Adverse Drug Reactions in Lipodystrophy
and HIV) y en el Segundo Taller Europeo sobre la Distrofia (Second
European Workshop on Lypodystrophy).
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