PI Perspective #35

Enero de 2003     Ver PDF     En inglés

Nuevas preguntas sobre
una antigua combinación: ddI + d4T

Durante los últimos años, la combinación de ddI (didanosina, Videx) y d4T (estavudina, Zerit) como piedra angular de la terapia con tres medicamentos ha gozado de popularidad tanto en tratamientos como en investigaciones. Conjuntamente, los dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) han ofrecido las ventajas de una potencia relativamente alta y un uso bastante sencillo. A pesar de esto, algunos investigadores han cuestionado desde hace mucho tiempo la prudencia de usar esta combinación, ya que viola una de las reglas clave: combinar sólo medicamentos que tienen distintos perfiles de efectos secundarios. Ambos medicamentos están asociados con el desarrollo de neuropatía periférica y pancreatitis. Esta última se observa más comúnmente con el ddI mientras que la neuropatía está asociada con el d4T, aunque ambas surgen en grado significativo con los dos medicamentos, y con más intensidad de lo observado con otros medicamentos de su clase. Sin embargo, se han llevado a cabo poquísimos estudios que comparan la combinación de ddI/d4T con alternativas como AZT/3TC (Combivir) o incluso 3TC/d4T. Tanto el ddI como el d4T son fabricados por la misma compañía, Bristol Myers Squibb.

En 2001, un estudio efectuado por el Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA (AIDS Clinical Trials Group, abreviado ACTG) examinó combinaciones que incluyeron ddI, d4T e hidroxiurea (HU). El estudio fue interrumpido prematuramente debido a la alta incidencia de pancreatitis y neuropatías experimentadas por el grupo en ddI/d4T/HU. Los investigadores del estudio atribuyeron el problema a la hidroxiurea, aunque algunos críticos reclamaron que se había pasado por alto el punto más obvio: que la culpa la tenía la combinación de ddI y d4T. Los efectos secundarios más problemáticos que se observaron no eran los típicos de la HU, sino los del ddI y el d4T. Aun así, los mismos investigadores estaban efectuando otro estudio grande de comparación sobre el uso del ddI y el d4T en una combinación, con otras combinaciones que incluían AZT y 3TC.

Este año, el ACTG comunicó los resultados del segundo estudio, que aumentaron las crecientes preocupaciones sobre el uso combinado del d4T y el ddI y han llevado a muchos científicos a oponerse al uso de la combinación. En resumen, el estudio reveló que la combinación de ddI/d4T no sólo resultaba menos eficaz que la alternativa principal de AZT/3TC, sino también que era considerablemente más tóxica. La toxicidad de los medicamentos indujo a los voluntarios a dejar el régimen que contenía ddI/d4T mucho antes que a las personas que tomaban regímenes con AZT/3TC.

Cuando se le interrogó, ya ni siquiera el fabricante de los medicamentos recomienda usar la combinación de los dos medicamentos. Sin embargo, la empresa no ha enviado avisos a los médicos sobre la menor eficacia y mayor toxicidad que produce la combinación, como según muchos deberían haberlo hecho.

Los investigadores tienen opiniones divididas respecto al significado de los nuevos datos sobre el uso del d4T en cualquier combinación. Algunos creen que, aunque las pruebas aún no son irrefutables, el peso general de los datos que se han acumulado induce a desaconsejar el uso continuo del d4T. Otros han sugerido que tal vez debería usarse sólo en terapias de salvamento, cuando a un paciente se le hayan agotado las opciones para este tipo de medicamentos. En los últimos años se han llevado a cabo diversos estudios independientes—unos pequeños, otros más grandes—para analizar las contribuciones del d4T frente a otros medicamentos en los efectos secundarios descritos recientemente, como acidosis láctica, enfermedad cardíaca, diabetes, trastornos del colesterol y lipoatrofia (pérdida de los depósitos normales de grasa en la cara y las extremidades). Aunque ninguno de estos estudios se puede considerar como concluyente, ni tampoco se los había diseñado originalmente para contestar esas preguntas, 12 de los 16 estudios encontraron que los regímenes con d4T tenían mayores probabilidades de producir dichos efectos secundarios que las terapias alternativas. La mayoría de los regímenes usaron d4T en combinación con ddI, pero los efectos secundarios importantes de este tipo fueron incluso más frecuentes en estudios del d4T con otros medicamentos NRTI, sobre todo 3TC (lamivudina, Epivir). Más recientemente, un nuevo estudio que comparó el tenofovir con el d4T demostró que este último es más tóxico en todas las medidas asociadas con lipoatrofia, elevaciones del colesterol, toxicidad mitocondrial y acidosis láctica.

Tal vez la preocupación más importante se planteó el 29 de marzo de 2002, fecha en que la FDA y Bristol Myers Squibb notificaron a los proveedores de atención médica que atienden a personas con VIH del potencial de acidosis láctica como una de las complicaciones de la terapia con d4T en combinación con otros antivirales. Se advirtió a los médicos que estuvieran atentos a la rápida aparición de debilidad neuromuscular (incluyendo la insuficiencia respiratoria) que se podría confundir fácilmente con el síndrome Guillain-Barré. Algunos casos resultaron mortales y la mayoría se comunicó en relación con la acidosis láctica. Muchos médicos piensan que, aunque esto se asemeja a un nuevo efecto secundario del d4T, probablemente ha estado sucediendo todo el tiempo pero a menudo ha sido mal diagnosticado.

Aunque otros medicamentos de la clase NRTI también pueden producir toxicidad mitocondrial y posiblemente efectos relacionados, como la acidosis láctica y la lipoatrofia, el d4T parece ser el culpable más importante en esos casos. Hoy en día, con la llegada de medicamentos mejores y menos tóxicos como el tenofovir y coformulaciones sencillas como AZT/3TC (Combivir) y AZT/3TC/abacavir (Trizivir) en una misma pastilla, se piensa que no existe la necesidad imperiosa del d4T. Dado que hay alternativas que causan menos problemas en todos estos aspectos, podría ser difícil justificar el uso del d4T como parte de un régimen terapéutico inicial. A pesar de ello, otros podrían alegar que el d4T se ha venido usando con éxito por muchos años y que sólo una minoría de personas experimenta altos niveles de los efectos secundarios que se han atribuido con certeza al medicamento. Señalan que pronto estará disponible una nueva formulación del d4T que permitirá usar el medicamento sólo una vez al día, lo cual según ellos es una importante ventaja.

A pesar de estas crecientes preocupaciones, en realidad no hay motivos para esperar que el fabricante deje de vender el d4T (aunque sí los hay para exigir que dejen de promocionar la combinación de ddI más d4T). Pero a nivel individual, estos nuevos hallazgos son importantes y deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un régimen. Las personas que están experimentando los efectos secundarios descritos anteriormente podrían ser las primeras en reconsiderar su régimen si dichos efectos tienen que ver con el d4T y hay otras opciones de NRTI.

Con los 17 medicamentos que están disponibles actualmente para el tratamiento del VIH (que pronto serán 20), las personas tienen la opción, si no la responsabilidad, de exigir más de las terapias que toman. Cuando se disponía de menos medicamentos, tolerar los efectos secundarios era una necesidad lamentable, especialmente cuando no podíamos ni siquiera entender a qué medicamentos se debía cada efecto. Ya esto no es necesario. Aunque todavía no nos podemos dar el lujo de elegir fácilmente un régimen que no cause ningún efecto secundario en ningún usuario, cada vez hay más información que permite a las personas tomar decisiones informadas y decidir a cuáles de los efectos secundarios están dispuestas a arriesgarse.