PI Perspective #34
Marzo de 2002 Ver PDF En
inglés
Un arma poderosa en la batalla
contra el VIH: su sistema inmunológico
El principal objetivo de las vacunas contra el VIH es enseñarle
al sistema inmunológico a encontrar nuevas y tal vez mejores
formas de ganar la batalla contra el virus. Existen diferentes tipos
de respuestas inmunológicas: aquellas con las que nacimos
(inmunidad innata) y aquellas que “aprendemos” (inmunidad
adquirida). Las vacunas contra el VIH exploran el lado “aprendido”
(adquirido) del sistema inmunológico por medio del envío
de información a las células en diferentes formas
con el objetivo de reforzar su aprendizaje y convertirlas en soldados
más efectivos.
Un poco de historia
La primera línea de defensa contra casi cualquier
enfermedad nueva son nuestras respuestas inmunológicas innatas.
Estas incluyen las llamadas células dendríticas (DC
por su sigla en inglés) y las células asesinas naturales
(NK por su sigla en inglés). Estas células exploran
el cuerpo buscando “cuerpos extraños” y deshaciéndose
de ellos. Son algo así como una patrulla de vigilantes que
busca actividades sospechosas pero sin sospechar de nadie en particular.
Nuestro sistema inmunológico aprendido o adquirido tarda
más en responder, pero se limita a hacer su actividad y puede
responder efectivamente una vez que ha aprendido una nueva tarea.
En este grupo se encuentran las células especializadas CD4+
T, CD8+ T y las células B. Contraria a la respuesta del sistema
inmunológico innato, estas células especializadas
se cruzan con un grupo de asesinos (tales como el virus de la gripe,
una infección por hongos, etc) sin mostrar ninguna reacción
pues están buscando un individuo específico (como
por ejemplo el VIH). Si su misión es atacar a las células
del VIH, buscarán y destruirán cualquier célula
infectada con el VIH; o si su misión es atacar anticuerpos
del VIH, buscarán en donde haya VIH flotando en la sangre.
Las células especializadas contra el VIH aprenden por medio
de la observación. Otras células inmunológicas
muestran pedazos de células CD4+ y partículas del
VIH que han encontrado en su inspección del sistema inmunológico.
Cuando una de estas otras células encuentra una CD4+ que
puede aprender acerca del VIH (una célula virgen), la CD4+
se comunica con otras células y les da instrucciones de cómo
responder. Dependiendo de cómo se presente el VIH a la célula,
ésta enviará diferentes mensajes químicos para
desencadenar una respuesta.
Uno de los tipos de respuesta es la de los anticuerpos (también
denominada respuesta humoral) que es generada por las células
B. Generalmente éstas atacan al virus que flota libremente
en el cuerpo (fuera de las células). Otro tipo de respuesta
es la respuesta celular ejecutada por las CD8+. Estas destruyen
las células infectadas con el VIH (elimina el virus que está
dentro de la célula). Aunque las dos respuestas han demostrado
ser importantes en el control de la multiplicación del VIH,
algunos científicos discuten sobre cuál es la más
importante. ¿Es realmente una más importante que la
otra?
Cómo funcionan las vacunas
El proceso entre el reconocimiento de un nuevo cuerpo extraño
(por ejemplo un antígeno, VIH) y la reacción toma
algo de tiempo. Si la forma en que la partícula del VIH fue
presentada al CD4+ es incorrecta, todo el proceso de la presentación
del antígeno, el reconocimiento y la reacción podrían
ser debilitados y por consiguiente ineficaces. Una vez que las células
líderes del sistema inmunológico aprenden a responder
efectiva y severamente, emplean toda su fuerza contra el cuerpo
extraño para contenerlo, controlarlo y eliminarlo por completo.
Las vacunas enseñan a las células este tipo de respuesta.
Vacuna preventiva
El objetivo de las vacunas preventivas del VIH es darle
a las personas que no han contraído el virus, una serie de
respuestas con memoria específica que actúen efectivamente
en el control del VIH en caso de que el virus entre a su cuerpo.
Aunque sería ideal que la vacuna previniera la instalación
del VIH, muy rara vez cumple su objetivo. Pero en cambio éstas
preparan al sistema inmunológico para que actúe rápidamente
y evite que la infección se convierta en algo grave o peligroso.
Aún se desconoce si algún día habrá
una vacuna efectiva que bloquee la instalación de la infección
por VIH, o que por lo menos altere el curso de la enfermedad por
VIH. En el presente no existe ninguna vacuna preventiva contra el
VIH que sea efectiva. Pero si algún día se llegara
a descubrir una vacuna que demuestre algún beneficio, es
posible que tenga que ser combinada con prácticas de prevención
del VIH tales como el sexo seguro.
Vacuna terapéutica
El principal objetivo de las vacunas terapéuticas
es educar al sistema inmunológico para que pueda responder
potente y efectivamente contra el virus. Aún se desconoce
si es posible enseñar al sistema inmunológico a combatir
el VIH. Algunos científicos creen que si la producción
continua de HIV no provoca una reacción inmunológica
lo suficientemente fuerte para controlar la infección, es
probable que tampoco ninguna vacuna pueda lograrlo. Aún así,
los investigadores siguen explorando estrategias para mejorar la
presentación del VIH, y el reconocimiento y la reacción
del sistema inmunológico. La vacuna terapéutica es
solamente un área de investigación destinada a este
propósito—también existen la terapia genética,
la terapia celular, las teorías de la interrupción
estructurada del tratamiento, la terapia pasiva inmunológica
y la terapia de citoquinas. En el presente no existen vacunas terapéuticas
que demuestren efectividad contra el VIH.
Por qué se debe considerar el uso de vacunas terapéuticas
Muchas de las vacunas contra el VIH ya han sido probadas
en personas con VIH sin resultados importantes. En estudios llevados
a cabo por el AIDS Clinical Trials Group se compararon varias vacunas
terapéuticas, incluyendo productos desarrollados por Genentech,
Chiron Corporation y MircoGenSys, entre otros. Estos estudios demostraron
que algunos productos son más efectivos que otros en la activación
de respuestas inmunológicas, pero es absolutamente incierto
si dichas respuestas tuvieron algún efecto en el control
de la multiplicación del VIH.
A principios de los noventa, Genentech realizó un estudio
extenso sobre su vacuna terapéutica rgp160. Los resultados
sugieren que la vacuna no tuvo ninguna influencia en la progresión
de la enfermedad y que hubo indicios de que los resultados de las
personas que recibieron el placebo fueron mejores que aquellos que
recibieron la vacuna. Genentech canceló el estudio y cualquier
otro esfuerzo en esta área. (Nota: esta vacuna posteriormente
fue vendida a VaxGen quienes la modificaron y la están estudiando
como una vacuna preventiva llamada AIDSVax).
Los resultados de un estudio realizado sobre la vacuna desarrollada
por la Immune Response Corporation (IRC), el HIV-1 Immunogen (también
conocido como Remune) sugirieron que el producto fue muy poco o
nada efectivo en la alteración del recuento de células
CD4+ o de carga viral. Desafortunadamente el estudio no fue lo suficientemente
extenso como para detectar diferencias en el progreso del VIH en
aquellos individuos que recibieron la vacuna comparados con aquellos
que recibieron el placebo. La corporación Pfizer siendo el
inversionista principal en IRC abandonó los esfuerzos futuros
para el desarrollo de este producto.
Muchas de las vacunas terapéuticas han probado que pueden
provocar respuestas de anticuerpos, y que algunas otras pueden inducir
respuestas celulares específicas en estudios con animales,
con humanos y en tubos de ensayo. Los resultados de investigaciones
llevadas a cabo y en curso destacan a menudo los resultados de estudios
anteriores que destacan la inmunogenicidad del producto. La inmunogenicidad
es el grado en el cual la vacuna induce respuestas inmunológicas.
Se desconoce si estas respuestas tienen algún impacto en
la enfermedad. Tanto la vacuna de Genentech como la de IRC lograron
inducir respuestas inmunológicas mínimas pero ninguna
demostró tener un beneficio palpable para aquellos que viven
con el virus del VIH. No se sabe si un incremento en la intensidad
o la duración de las respuestas puedan lograr alguna diferencia.
Los estudios actuales pronto podrán ofrecer respuestas a
estas preguntas a medida que las nuevas vacunas (como la producida
por Merck) produzcan respuestas más intensas y de mayor duración
que las vacunas precursoras.
Algunas vacunas han demostrado ser efectivas en la prevención
de infecciones en estudios que utilizan animales incluyendo la vacuna
de Genentech mencionada anteriormente. La nueva vacuna de ADN producida
por Merck no previno las infecciones pero aparentemente alteró
el curso de la enfermedad en animales que fueron posteriormente
infectados con un agresivo virus animal. Otras vacunaciones anteriores
no evitaron que los animales desarrollaran la enfermedad pero aparentemente
desaceleró el progreso de la enfermedad. Otras vacunas han
tenido resultados similares en estudios con animales. Los seres
humanos no reaccionan de la misma forma a las vacunas que los animales.
Aunque los resultados de estudios con animales pueden significar
ser un estímulo para los fabricantes de la vacuna en el desarrollo
de estudios con humanos, es muy poco lo que nos pueden decir sobre
cómo funcionará (o no) el producto en humanos. Además,
no todos los modelos animales son iguales—se presume que los
resultados pueden dar mejor o peor información (sobre lo
que sería la experiencia en humanos) dependiendo de los tipos
de animales utilizados en un estudio. Así también,
la clase de virus usado para infectar a los animales también
podría ayudar a entender cómo la información
se puede interpretar en estudios con humanos.
Un aspecto del entusiasmo generado por los resultados de los estudios
con animales para la vacuna de ADN de la Merck podría tener
relación con el tipo de animal utilizado en los estudios.
Los animales utilizados en el estudio desarrollan un caso severo
de SIDA después de la infección. Algo favorable fue
el hecho de que este producto desaceleró el progreso de la
enfermedad. Los animales utilizados en otros estudios no desarrollaron
el SIDA después de ser infectados con el VIH, y es por esto
que algunos investigadores se encuentran menos entusiasmados con
los resultados de los estudios en los cuales la infección
es bloqueada por los modelos. Un dato interesante en los estudios
de Merck es la compilación de nueva información que
indica que cuando la vacuna se usa en combinación con el
auxiliar apropiado (un impulsador) produce las respuestas inmunológicas
más fuertes que se hayan visto en una vacuna. Aún
así, los investigadores no están dispuestos a predecir
que el producto prevendrá la infección ni que podrá
ayudar a aquellos que ya tienen el virus.
La forma en que los investigadores han presentado los resultados
de un estudio con vacunas terapéuticas puede prestarse a
confusiones sin que esto sea intencional o premeditado. La única
forma real de reportar los hallazgos iniciales de estudios pequeños
con vacunas es discutir la inmunogenicidad del producto y cualquier
duda sobre su seguridad. En general cuando se dice que una vacuna
o una estrategia de tratamiento estimula el sistema inmunológico
contra el VIH (ya sea celular o por anticuerpos), es importante
recordar que se desconoce totalmente si se trata de inmunidad funcional,
o a qué nivel este tipo de inmunidad arroja un dato clínico
importante.
Al momento de analizar los resultados de un estudio con humanos
para la vacuna del VIH, se debe considerar:
- Si el estudio fue controlado (algunas personas recibieron la
vacuna y otros el placebo). Este hecho le ayudará a establecer
si cualquier incremento en el recuento de CD4+ o cualquier disminución
en los niveles del VIH tienen algún vínculo con
la vacuna, o simplemente con el uso de una terapia contra el VIH.
Si el estudio no fue controlado es prácticamente imposible
establecer otros factores que podrían estar influenciando
los resultados.
- Si el reporte incluyó información sobre respuestas
inmunológicas específicas al VIH así como
datos sobre la carga viral. Aquí también es importante
que el estudio haya sido controlado ya que de lo contrario no
es posible atribuir a la vacuna cualquier disminución en
la carga viral. Es posible que la vacuna sea inmunogénica
(inducción de respuestas inmunológicas específicas
al VIH) mientras que las terapias contra el VIH pueden ser el
factor que controla la replicación de la infección.
Discusión
Las vacunas contra el VIH son experimentales. Ninguna ha
demostrado efectividad en la prevención de la infección
o la progresión de la enfermedad en seres humanos. Vacunas
como la de ADN de Merck o la de VIH de Glaxo/Smith/Kline han ganado
la atención de investigadores y activistas. El entusiasmo
proviene de el hecho de que dichas vacunas pronto serán probadas
en seres humanos, y la investigación preliminar sugiere que
pueden ofrecer resultados diferentes o novedosos comparados con
otros anteriores. Se desconoce por completo si estos productos son
efectivos.
Pero en general, se cree que las vacunas del VIH son seguras. Muy
posiblemente las vacunas serán administradas periódicamente
(una vez al mes) y los efectos secundarios talvez serán dolor,
enrojecimiento y/o hinchazón en el área de aplicación
y tal vez fiebre, fatiga y/o dolor y entumecimiento de las articulaciones—tal
como puede suceder con cualquier otro tipo de vacuna. En algunos
estudios sobre vacunas contra el VIH se han reportado reacciones
más serias y en algunos pocos casos se han visto inclusive
ulceraciones en el área de aplicación. Es muy posible
que las personas con enfermedades autoinmunes (como el lupus o la
artritis) sean excluidas de los estudios iniciales ya que la estimulación
del sistema inmunológico por medio de la vacunación
puede empeorar la progresión del VIH. Los resultados de estudios
anteriores no incluyen esto como una preocupación, aunque
es posible.
Al principio las nuevas vacunas terapéuticas del VIH se
investigarán junto con la tezapia contra el VIH. Algunos
modelos de estudio incluyen el uso de la vacuna terapéutica
o el placebo en la interrupción estructurada de las terapias
contra el VIH. Se espera que las respuestas inmunológicas
específicas al VIH inducidas por la vacuna, detendrán
la replicación de VIH después de la suspensión
del tratamiento por más tiempo que en aquellas personas que
no hayan recibido la vacuna. Si usted está interesado en
participar en un estudio como este es importante entender los riesgos
potenciales de la interrupción estructurada del tratamiento.
Cuando el VIH sufre mutaciones y se vuelve resistente a los efectos
de las drogas se llama resistencia a la droga contra el VIH. Cuando
sufre mutaciones y se vuelve resistente a los efectos del sistema
inmunológico se llama escape inmunológico. Por lo
menos un estudio anterior sugiere que el virus puede mutar ante
la respuesta del sistema inmunológico. En teoría es
posible que el VIH cree resistencia a respuestas inmunológicas
nuevas, funcionales y potentes. No se sabe qué tan problemático
sea esto para las vacunas terapéuticas y preventivas.
Finalmente, el potencial de las vacunas contra el VIH es inmenso.
A pesar de los años de investigación este campo de
estudio todavía esta en su infancia. Muchos otros estudios
han creado una base sólida para nuevos adelantos recientes,
y los investigadores, activistas y las personas que viven con el
VIH también esperan con ansiedad los resultados de nuevos
estudios.
Resumen
- No existen en este momento vacunas terapéuticas o preventivas
contra el VIH.
- La investigación de las vacunas terapéuticas está
en sus primeros pasos.
- Muchos estudios han arrojado información desalentadora.
- No se sabe si la capacidad de una vacuna para inducir respuestas
inmunológicas específicas al VIH nos pueda decir
si la vacuna es efectiva en el tratamiento o prevención
del VIH.
- Nuevas vacunas, incluyendo la de ADN producida por Merck han
generado gran interés en activistas, investigadores y personas
que viven con VIH. Pero solamente los resultados de estudios con
seres humanos nos dirán con certeza si el entusiasmo es
garantizado. Ya se están haciendo estudios iniciales.
- Las vacunas contra el VIH investigadas hasta ahora han tenido
efectos secundarios mínimos; básicamente dolor,
enrojecimiento e inflamación en el sitio de aplicación
y algunas veces fiebre, fatiga y entumecimiento de las coyunturas.
- En estudios anteriores las vacunas terapéuticas se suministraban
una vez al mes.
- Es probable que muy pronto se requiera la terapia contra el
VIH en los estudios de vacunas del VIH.
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