PI Perspective #34

Marzo de 2002     Ver PDF     En inglés

Puntos Importantes de la Conferencia del 2001 de Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC)

Los siguientes son los puntos destacados de la ICAAC llevada cabo en Chicago durante el mes de diciembre.

Comparación entre dos regímenes de una sola dosis diaria
Se presentaron los resultados preliminares del estudio FOCUS, el cual comparaba la combinación saquinavir (Fortovase) + ritonavir (Norvir) tomados una vez al día con efavirenz (Sustiva), tomado también una vez al día. El estudio FOCUS reclutó a 161 personas que no habían tomado antes 1,600 mg de saquinavir + 100 mg de ritonavir o 600 mg de efavirenz. Ambos grupos también recibieron dos antirretrovirales análogos de los nucleósidos. Los participantes no habían tomado antes terapias contra el VIH y tenían una carga viral promedio de cerca de 56,000 copias del ARN del VIH y recuentos de aproximadamente 350 células CD4+. Después de 24 semanas, los resultados fueron como sigue:

Tabla 1
	SQV + RTV	EFV
% <400 copias de ARN VIH	71%	84%
% <50 copias de ARN VIH	60%	841
SQV = saquinavir; RTV = ritonavir; EFV = efavirenz

Un mayor número de personas tomando la combinación de saquinavir y ritonavir debieron suspender el estudio debido a los efectos secundarios, en comparación a los que tomaban efavirenz. Los efectos secundarios más comunes incluyeron náuseas, diarrea y vómito. Interesantemente, no se presentaron diferencias en cuanto al total de colesterol. LDL (colesterol malo), HDL (colesterol bueno) o de triglicéridos entre los dos grupos.

Un estudio anterior comparó las dos versiones diferentes del saquinavir (Invirase y Fortovase) en combinación con el ritonavir. Los participantes lograron niveles similares de saquinavir en la sangre lo que produjo respuestas similares contra el VIH. Sin embargo, las personas en la combinación con Invirase experimentaron menos efectos secundarios. No existen planes de considerar la combinación Invirase + ritonavir como parte de un régimen de una sola dosis al día.

Resultados del Registro Antirretroviral del Embarazo
Un análisis del “Registro Antirretroviral del Embarazo” muestra que no existe un mayor riesgo de defectos de nacimiento entre los niños de mujeres que toman terapias antirretrovirales durante el embarazo. Este registro internacional requiere que los médicos reporten el uso de terapias contra el VIH durante el embarazo. En términos generales, los defectos de nacimiento fueron de un 3%, lo cual se asemeja a los de la población en general. Tampoco hubo diferencias entre los riesgos de defectos de nacimiento entre las mujeres que tomaron terapias contra el VIH durante el primer trimestre de embarazo, en comparación con las que las tomaron en el segundo y tercer trimestre.

La mayoría de los médicos animan a sus pacientes a tomar precauciones especiales durante el primer trimestre de embarazo, ya que este es el momento en que los riesgos de efectos secundarios y defectos de nacimiento son mayores, al menos en teoría. Así pues, resulta alentador el hecho de que tomar la terapia durante este importante período no se traduce en un mayor riesgo de defectos de nacimiento. No obstante, existen terapias contra el VIH que no deben ser tomadas por mujeres embarazadas debido a serias inquietudes sobre posibles defectos de nacimiento. Estas incluyen pero no se limitan al efavirenz (Sustiva) y a todos los medicamentos “azoles”, tales como el fluconazole (Diflucan), etc.

Terapia de segunda línea con Tipranavir
Un estudio a pequeña escala muestra que el nuevo inhibidor de proteasa tipranavir funciona como parte de un régimen de segunda línea. Este estudio reclutó a 63 personas, quienes en su totalidad estaban experimentado repuntes de su carga viral con su régimen actual de inhibidores de proteasa. Los participantes con un promedio de carga viral de 32,000 copias de ARN del VIH y recuentos aproximados de 300 células CD4+ recibieron dos dosis diferentes de tipranavir y ritonavir (500mg de tipranavir + 100mg de ritonavir o 1,250mg de tipranavir + 100mg de ritonavir, todos tomados dos veces al día) o ritonavir + saquinavir (ambos tomados en dosis de 400 mg al día). Además, todos los participantes añadieron dos antirretrovirales análogos de los nucleósidos (NRTI). Los resultados después de 16 semanas, aunque no sean significativos estadísticamente, fueron:

Tabla 2
	500mg TPV	1,250mg TPV	SQV/RTV
% <400 copias de ARN VIH	39%	55%	40%
% <50 copias de ARN VIH	22%	35%	30%
TPV = tipranavir; SQV = saquinavir; RTV = ritonavir

Algo sorprendente fue que aunque las personas estaban experimentando repuntes en su carga viral, un buen número no desarrolló mutaciones de resistencia a los inhibidores de proteasa al iniciar el estudio. Esto sugiere que la razón de la falla de los medicamentos en esos casos era probablemente una resistencia a los análogos de los nucleósidos que se estaban usando y no a los inhibidores de proteasa. No era de extrañar que quienes no tenían mutaciones de resistencia a los inhibidores de proteasa fueron los que mejor respuesta tuvieron contra el VIH.

Debido al exceso de efectos secundarios que incluyen náuseas, diarrea y vómito, en futuros estudios no se va a seguir con las dosis más altas del tipranavir. En cambio, las dosis más bajas del tipranavir (500mg y 750mg) serán estudiadas en combinación con bien sea 100 o 200mg de ritonavir.

Segunda línea de terapia con Atazanavir
Los resultados de un pequeño estudio muestran que el inhibidor de proteasa atazanavir (Zrivada) también funciona cuando se utiliza como parte de un régimen de terapia de segunda línea. En este estudio participaron ochenta y cinco personas con un promedio de carga viral de aproximadamente 16,000 copias del ARN del VIH y recuentos aproximados de 300 CD4+ quienes estaban experimentando un repunte en la carga viral. Casi todos habían tomado anteriormente un inhibidor de proteasa [la mayoría estaban tomando bien sea nelfinavir (Viracept) o indinavir (Crixivan)]. Los participantes recibieron una de dos diferentes dosis de atazanavir y saquinavir (400 mg de atazanavir + 1,200 mg de saquinavir o 600 mg de atazanavir y 1,200 mg de saquinavir todas tomadas una sola vez al día), o ritonavir y saquinavir (ambas tomadas en dosis de 400 mg, dos veces al día). La formulación del saquinavir utilizada en este estudio fue la de Fortovase. Los estudios de laboratorio muestran que existe una buena sinergia cuando se combinan el atazanavir y el saquinavir. Los resultados después de 24 semanas son como sigue:

Tabla 3
	400mg ATV + 1,200mg SQV	600mg ATV + 1,200mg SQV	SQV / RTV
% <400 copias de ARN VIH	53%	40%	38%
ATV = atazanavir; SQV = saquinavir; RTV = ritonavir

Un mayor número de personas debió suspender la combinación de saquinavir y ritonavir debido a los efectos secundarios. Además, las personas en ese régimen experimentaron un aumento significativo en los niveles de triglicéridos y colesterol, mientras que las personas con el atazanavir, o no tuvieron ningún cambio, o tuvieron una pequeña disminución en estos indicadores de laboratorio.

La resistencia a los medicamentos
contra el VIH en los Estados Unidos
Con el fin de estimar el predominio de la resistencia a los medicamentos contra el VIH en los Estados Unidos se utilizaron muestras de sangre del estudio HCSUS (HIV Cost and Service Utilization Study). Este estudio recolectó 1,906 muestras de las cuales el 36.6% tenían niveles del ARN del VIH inferiores a las 500 copias y se asumía que no habían desarrollado resistencia. Se llevaron a cabo las pruebas de resistencia en casi 1,100 muestras de sangre. Se encontró que un 78% de estas muestras contenían resistencia a al menos un medicamento, siendo el más común el 3TC (lamivudina, Epivir). Cuando se incluyen todas las muestras, esto se traduce en un predominio general del 50%.

De las muestras a las que se les practicó la prueba de resistencia, el 70% era resistente a uno o más análogos de los nucleósidos, el 42% a uno o más inhibidores de proteasa y el 31% a uno o más de los medicamentos no nucleósidos. Más preocupante aún fue el hallazgo de que el 51% de las muestras eran resistentes a medicamentos en dos o más clases de terapias para el VIH. Además, el 20% de las personas que dijeron no haber tomado anteriormente regímenes contra el VIH tenían una resistencia detectable a por lo menos un medicamento.

La resistencia a los medicamentos contra el VIH fue asociada de forma significativa con las etapas más avanzadas de la enfermedad y los recuentos previos más bajos de células CD4+—y no necesariamente a los recuentos actuales de CD4+. Además, el predominio de la resistencia a los medicamentos contra el VIH estuvo asociado con el mayor acceso a la atención médica y a las terapias contra el VIH. (Los hombres eran más propensos a tener resistencia a los medicamentos contra el VIH que las mujeres; así como los hombres gay en comparación con otros grupos; y las personas con seguros médicos privados y con un mayor nivel de educación o con una mayor educación formal anterior en comparación con los de menos educación formal). Esto era de esperarse puesto que hasta cierto punto, la resistencia está relacionada a la cantidad de tiempo en que la persona usa la terapia. Los grupos que han estado en terapia durante más tiempo, o que tradicionalmente han tenido un mejor acceso a los medicamentos, también son los más propensos a desarrollar la resistencia con el transcurso del tiempo.

Aunque este estudio da importantes señales de alarma sobre la frecuencia con la que se está desarrollando la resistencia, muchos informes en los medios de comunicación exageran los hallazgos. La mayoría de los informes omitió mencionar que con más de 15 medicamentos contra el VIH ahora disponibles en el mercado, a menudo es posible encontrar combinaciones que funcionan para la mayoría de los pacientes, a pesar de existir resistencia contra algunos medicamentos. Obviamente, mientras a más medicamentos sea resistente una persona, más difícil es encontrar una combinación que sea completamente eficaz. Sin embargo, aún las combinaciones que fallan en reducir completamente la reproducción del VIH han demostrado ofrecer beneficios clínicos. Así pues, aunque la resistencia es un preocupación cada vez mayor, no implica que las personas que la experimentan queden completamente marginadas del tratamiento.

Además, ahora están comenzando a estar disponibles tratamientos que parecen funcionar a pesar de la resistencia a medicamentos utilizados previamente. Los medicamentos que superan las resistencias anteriores aunque sea hasta cierto punto incluyen al tenofovir (Viread), lopinavir (Kaletra) y otros inhibidores de proteasa fortalecidos por el ritonavir, así como varios medicamentos que están pendientes de aprobación en los próximos 18 meses, incluyendo el T20, tipranavir y tal vez el atazanavir.

En honor de la Dra. Nava Sarver La Dra. Nava Server del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), miembro de la Junta Nacional de Gobernadores de Project Inform y una querida amiga de muchos de nuestros empleados, falleció debido a complicaciones de una severa artritis reumatoide el 3 de agosto de 2001. Nava fue durante mucho tiempo un miembro clave del Immune Restoration Think Tank de Project Inform, además de estar involucrada y apoyar activamente muchas de nuestras actividades de investigación en defensoría. Ella fue quien fundamentalmente cambió nuestros estereotipos de una burocracia gubernamental y por las acciones en su propia vida demostró que el activismo ante el gobierno por el SIDA puede ser un hecho. En su labor en el NIAID, Nava ayudó a crear y administrar muchos de los más innovadores programas orientados a encontrar nuevas soluciones y a eliminar las barreras para que la investigación sobre el SIDA sea más rápida y más eficaz. En reconocimiento a su contribución, Project Inform honró su labor durante la cena de premiación del Evening of Hope del año 2000. La Dra. Sarver es una de las heroínas no proclamadas en la lucha contra el SIDA, y aunque desconocida para muchos, su labor y dedicación han beneficiado a todos.

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