PI Perspective #34
Marzo de 2002 Ver PDF En
inglés
Estrategias para la terapia de tercera línea
Entre las áreas de las terapias contra el VIH que no se
han abordado adecuadamente se encuentran las estrategias que deben
seguirse en los regímenes terapéuticos de tercera
línea. Como consecuencia de ello, sólo se dispone
de una pequeña cantidad de datos para guiar a los médicos
y los pacientes a tomar decisiones sobre el tratamiento a este respecto.
La terapia de tercera línea suele definirse como un régimen
para una persona que ha desarrollado resistencia a por lo menos
un medicamento perteneciente a una de las tres clases de tratamientos
contra el VIH (análogos de nucleósidos inhibidores
de la transcriptasa inversa [abreviado NRTI en inglés] inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa inversa [abreviado NNRTI
en inglés] e inhibidores de la proteasa) o que para quien
han fracasado dos regímenes terapéuticos. En general,
el medicamento tenofovir (Viread), un análogo de nucleótidos,
se puede considerar como un NRTI ya que muestra varios de los mismos
patrones de resistencia. Sin embargo, el mero hecho de que alguien
haya desarrollado resistencia a algunos medicamentos en las tres
clases de tratamientos contra el VIH no necesariamente implica que
se le hayan agotado las opciones de terapia. En este artículo
se examinarán varias de las opciones disponibles a las personas
que están considerando la posibilidad de someterse a un régimen
de tercera línea.
Nuevos medicamentos y programas de acceso ampliado
La opción más evidente sería recurrir a nuevos
medicamentos que son activos contra un VIH que se ha vuelto resistente
a la mayoría o todas las terapias antivirales disponibles
en la actualidad. Hay diversas terapias nuevas que podrían
ser eficaces contra un VIH resistente a múltiples medicamentos,
las cuales han sido aprobadas por la FDA (Administración
de Fármacos y Medicamentos de EE.UU.) o se encuentran en
etapa inicial de desarrollo. Estas terapias incluyen:
- Los inhibidores de fusión T20 (pentafusida) y T1249;
- El análogo de nucleótidos tenofovir;
- Nuevos inhibidores de la proteasa como el atazanavir (Zrivada),
el tipranavir y el TMC 114;
- Actuales inhibidores de la proteasa potenciados con pequeñas
dosis de ritonavir, el cual aumenta su capacidad de vencer a un
virus parcialmente resistente;
- Nuevos NRTI como el DAPD, la alovudina y el ACH-126,443;
- Nuevos NNRTI como la capravirina, el TMC125 y el DPC 961;
- Inhibidores del CCR5 como el Schering C (SCH 351125) y el UK-427,857;
- Inhibidores de entrada como el PRO 367;
- Inhibidores de acoplamiento como el PRO 54
- Inhibidores de la integrasa como el S1360.
Para la mayoría de estos medicamentos, el único método
para obtenerlos requiere participar en ensayos clínicos;
en otros casos, el medicamento se proporciona a las personas mediante
programas de acceso ampliado. En la actualidad existe un programa
de acceso ampliado muy limitado para el T20, y uno proyectado para
el atazanavir para finales del primer trimestre 2002. La línea
gratuita de ayuda de Project Inform tendrá información
sobre éstos y otros programas de acceso ampliado conforme
se publiquen nuevos datos.
Regímenes con mega-medicamentos
La mayoría de los regímenes de tercera línea
constan de cuatro o más medicamentos. Los regímenes
más convencionales de terapia contra el VIH suelen incluir
sólo tres antivirales, o en algunos casos cuatro (como máximo).
Sin embargo, un régimen de tercera línea incluye a
menudo un mínimo de cuatro medicamentos, y no es raro tener
que tomar cinco, seis, siete o incluso más. Diferentes grupos
han usado términos distintos para estos regímenes
con múltiples medicamentos de tercera línea, como
por ejemplo: megaHAART, gigaHAART, terapia de salvamento y terapia
de rescate con múltiples medicamentos. La teoría que
respalda el uso de un gran número de medicamentos es que
no todo el virus presente en el cuerpo de una persona va a desarrollar
resistencia a todos los tratamientos. Mediante el uso combinado
de muchos medicamentos que tienen distintos mecanismos para impedir
la reproducción del VIH, aún es posible lograr un
potente efecto antiviral.
Sin embargo, el uso de distintos medicamentos de múltiples
tipos también aumenta el riesgo de efectos secundarios y
dificulta sobremanera el manejo de las interacciones entre dichos
medicamentos. Otro enfoque, basado en la aplicación del control
de medicamentos terapéuticos (lea más adelante), podría
ayudar a reducir los efectos secundarios y a la vez garantizar el
mantenimiento de niveles óptimos de los medicamentos.
Interrupciones estructuradas del tratamiento
El papel que juegan las interrupciones estructuradas del
tratamiento (STI, por sus iniciales en inglés) como parte
de un régimen de tercera línea sigue siendo objeto
de discusión, y aún quedan muchas investigaciones
por realizarse. En estos casos, la STI tiene como objetivo tratar
de revertir, por lo menos parcialmente, la resistencia a los medicamentos
que surge cuando se interrumpen todas las terapias contra el VIH
por cierto tiempo.
Varios estudios han demostrado que, en la mayoría de las
personas que toman una terapia de tercera línea y emplean
una estrategia STI, de hecho el VIH experimenta una reversión,
volviendo a su estado sin mutaciones (es decir, una reversión
de la resistencia) cuando se emplean las pruebas estándar
de resistencia; sin embargo, cuando se usa una prueba más
sensible, todavía puede detectarse el VIH resistente a los
medicamentos. Aun así, a menudo se observa un período
de renovación de la actividad de los medicamentos que anteriormente
habían fracasado. Todavía no se sabe con certeza cuánto
tiempo duran los beneficios antivirales una vez que se reinicia
la terapia después de una STI.
Una de las principales preocupaciones con las STI en esta situación
es que a menudo se observa un descenso rápido en los recuentos
de células CD4+ y un aumento de la carga viral, los cuales
pueden tener mucha importancia cuando se interrumpe la terapia contra
el VIH. Adicionalmente, cuando reinician la terapia contra el VIH,
algunas personas presentan un aumento lento en el recuento de células
CD4+, sin llegar a recuperar los recuentos que tenían antes
de la STI. Mirando las cosas desde un lado más positivo,
un pequeño estudio de tercera línea efectuado en Francia
demostró que la STI arrojó resultados prometedores.
Ver los resultados del estudio gigaHAART.
Terapias inmunológicas
El uso de terapias inmunológicas como parte de los
regímenes de tercera línea no ha sido estudiado a
suficiencia. Hay algunos datos que sugieren que el uso de GM-CSF
(factor estimulante de colonias de granulocitos, Leukine) podría
aportar algunos beneficios. Aún queda por establecerse el
papel que pudieran tener las terapias inmunológicas en los
regímenes de tercera línea.
Participación en un estudio
Sólo se han realizado unos pocos estudios sobre
las estrategias empleadas en regímenes de tercera línea.
Una de las razones de ello es que estos regímenes requieren
usar distintos medicamentos fabricados por diversas compañías
farmacéuticas, y en el pasado ha sido difícil hacer
que estas empresas colaboren en estos tipos de estudios. Sin embargo,
cualquier estudio disponible debe considerarse como opción.
Pruebas de resistencia
Probablemente sería aconsejable que las personas
que están considerando la posibilidad de someterse a un régimen
de tercera línea se hagan una prueba de resistencia. En esta
situación, una prueba de resistencia fenotípica podría
resultar más beneficiosa que la prueba genotípica.
Los resultados de la prueba de resistencia serán de utilidad
para elaborar un régimen de tratamiento.
Control de medicamentos terapéuticos
El control de medicamentos terapéuticos (TDM, por
sus iniciales en inglés) es una nueva prueba experimental
de diagnóstico que sirve para determinar la cantidad de medicamento
en la sangre. Ya que la mayoría de los regímenes de
tercera línea incluyen muchos medicamentos contra el VIH,
existe el potencial de que éstos interactúen. Si los
niveles de medicamentos son demasiado bajos, puede surgir la resistencia
del virus; y si son demasiado elevados, aumenta el riesgo de tener
efectos secundarios excesivos. Varios estudios han demostrado que,
para lograr una respuesta potente y continua contra el VIH, es imprescindible
conseguir niveles adecuados de los medicamentos. La información
procedente de la prueba TDM puede emplearse para cambiar la dosis
de determinado medicamento a fin de garantizar que haya niveles
adecuados del mismo. Para obtener más información
sobre el TDM, ver la publicación de Project Inform, Los niveles de los medicamentos y el VIH.
Prolongación del beneficio de
los medicamentos que están “fracasando”
En varios estudios se ha comunicado que, incluso después
de que los regímenes de medicamentos comienzan a “fracasar”
(es decir, se observa un retorno a cargas virales detectables a
pesar del tratamiento), generalmente las personas que se mantienen
en terapia siguen percibiendo un beneficio a largo plazo. Parecería
probable que las simples pruebas de carga viral no revelan todos
los pormenores de cómo responde el cuerpo a los medicamentos
contra el VIH.
En la actualidad se están efectuando muchas investigaciones
en este campo, en busca del “vigor” del virus. Los resultados
iniciales sugieren que el VIH no es capaz de replicarse con la misma
eficacia una vez que desarrolla resistencia a ciertos medicamentos.
Por esto, para algunas personas que aparentemente carecen de opciones,
una elección razonable podría ser sencillamente mantenerse
en el mismo régimen que han estado usando, cualquiera que
sea. Siempre y cuando estas personas se mantengan sanas clínicamente
y no experimenten un descenso rápido en el recuento de células
CD4+, tal vez no venga al caso que se preocupen demasiado por el
“fracaso” de los medicamentos.
Comentarios
Hay un número cada vez mayor de personas que necesitan
regímenes de tercera línea, o al menos una terapia
más eficaz. Está claro que existe la necesidad de
evaluar las estrategias óptimas para elaborar un régimen
de tercera línea, y las diversas redes de ensayos clínicos
y empresas farmacéuticas deben dar prioridad a este asunto.
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