PI Perspective #33

Agosto de 2001     Ver PDF     En inglés

El trasplante de órganos

A medida que se prolonga la vida de las personas con VIH gracias al uso de potentes terapias antivirales, se va haciendo aparente un aumento en el porcentaje de muertes por afecciones ajenas al SIDA, como la disfunción de los órganos. La infección a largo plazo por hepatitis B o C puede conducir a la disfunción hepática. Ciertas investigaciones sugieren que el avance de las enfermedades del hígado se acelera si la persona también está luchando contra el VIH. El trasplante es prácticamente la única opción disponible a las personas con enfermedad hepática grave. Las enfermedades renales relacionadas con el virus, específicamente el caso de la nefropatía asociada al VIH, es una gran preocupación entre la población afroamericana y constituye la tercera causa más importante de disfunción renal en etapa terminal en los adultos de esa raza. Entre otras causas de la disfunción de órganos podrían estar los efectos secundarios de las terapias usadas para tratar el VIH y afecciones asociadas al virus. En casos de disfunción de órganos la única opción viable es el trasplante, aunque para las personas con insuficiencia renal también la diálisis puede representar una solución de corto o incluso largo plazo. En personas con VIH que experimentan disfunción de órganos, el trasplante tiene que ser una opción.

Las pautas actuales dificultan el proceso de trasplante de órganos a las personas con VIH. Aunque los grupos que distribuyen órganos sí incluyen a portadores del virus en sus listas de espera, la mayoría de los cirujanos se niega a trasplantar órganos en personas VIH-positivas, y los terceros pagadores no suelen cubrir los gastos relacionados con estas operaciones. La instauración de estas políticas, que parten de la suposición de que las personas con el virus morirán en un plazo relativamente corto, se remonta a una época en que poco se sabía sobre la enfermedad del VIH y no se disponía de las potentes terapias actuales.

En años recientes, activistas comunitarios e investigadores han estado colaborando entre sí con objeto de reevaluar este aspecto de los trasplantes de órganos y aceptar a personas con VIH como receptores. La información anterior sugería que las personas con VIH que se sometían a un trasplante de órganos tenían peores resultados (tasas de supervivencia 11% más bajas) que las personas sin infección por el virus. Pero es preciso examinar si esto sigue siendo cierto hoy en día, cuando las personas con VIH viven más tiempo y experimentan un menor número de infecciones oportunistas. Para responder a esta pregunta, un grupo en Pittsburg ha aceptado practicar varios de estos trasplantes, y un grupo de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), en estrecha colaboración con el grupo de Pittsburg, está encabezando esfuerzos para desarrollar un estudio nacional que ofrezca y evalúe trasplantes de órganos en personas con VIH. Algunas personas, dependiendo del caso, han tenido éxito para convencer a instituciones de que les hagan un trasplante de órgano a pesar de ser portadoras del VIH.

Un grupo en el Reino Unido examinó a ocho portadores del VIH que se sometieron a trasplantes de hígado en el King's College Hospital del Londres. Cinco de los receptores de trasplantes experimentaban enfermedad hepática en etapa terminal (EHET), cuatro de ellos asociada con la hepatitis C y uno con la hepatitis B. Tres experimentaban disfunción hepática: dos de ellos asociada con la hepatitis B, y uno con la hepatitis no A o no B.

Los cuatro receptores que tenían EHET asociada con la hepatitis C murieron todos después del trasplante (a los 3, 6, 15 y 25 meses). Los recuentos de células CD4+ en este grupo oscilaron desde 160 hasta más de 500. Los dos individuos de quienes se disponían mediciones de la carga viral tenían niveles del VIH suprimidos eficazmente, uno por debajo de 400 copias/ml y el otro en 965.

En los cuatro receptores que están vivos, los recuentos de células CD4+ para el momento del trasplante oscilaron entre 124 y 293; ninguno tenía niveles de VIH bien controlados en el momento del trasplante, evidenciados por sus cargas virales entre 25,000 y 197,000 copias/ml. Hasta la fecha, estos individuos han sobrevivido 1, 5, 15 y 35 meses después del trasplante. De las cuatro personas que siguen vivas, tres cuentan con mediciones de células CD4+ y carga viral (la cuarta, viva un mes después del trasplante, no disponía de mediciones para el momento de la presentación de los datos). En todos los casos, los recuentos de células CD4+ aumentaron y los niveles del VIH están bien controlados, dos de ellos en menos de 50 copias/ml y uno en 64 copias/ml.

Las observaciones del grupo del Reino Unido sugieren que, a la hora de pronosticar quiénes responderán mejor al trasplante de hígado, la causa de la enfermedad hepática y la subsiguiente habilidad para controlarla con medicamentos administrados después del trasplante podrían ser más importantes que las características inmunes y virológicas relacionadas con el VIH. Estos hallazgos apoyan la idea de reevaluar los criterios de inclusión para el estudio propuesto en EE.UU., permitiendo la participación de personas con cargas virales detectables. Se requieren más investigaciones para determinar cuáles de las personas con hepatitis C podrían mejorar en forma óptima después de un trasplante de hígado.

El equipo de la Universidad de California tiene datos preliminares de su estudio piloto sobre trasplantes de hígado y riñón. Este estudio sienta las bases para un proyecto multicéntrico de mayor envergadura que se encuentra en fase de desarrollo. Los criterios de inclusión de personas que necesitan trasplantes de hígado son ligeramente distintos de los que se aplican a los trasplantes de riñón. En el caso de estos últimos, el receptor debe tener un recuento de células CD4+ superior a 200, mientras que en los trasplantes de hígado basta con que el recuento sea mayor de 100. En los dos grupos, los voluntarios deben haber demostrado cargas virales indetectables durante los tres meses anteriores al trasplante. Los receptores de trasplantes de riñón no deben presentar indicios de lesión hepática grave (cirrosis) a causa de la infección por hepatitis C. Los voluntarios tampoco pueden haber experimentado infecciones oportunistas previas (con la excepción de candidiasis sensible al tratamiento) o ningún tipo de cáncer.

Hasta la fecha, seis personas (una de origen latino, tres afroamericanos y dos caucásicos) han recibido trasplantes bajo este estudio: específicamente, un hígado y cinco riñones. Para el momento de la presentación de los datos, los seis voluntarios seguían vivos entre 40 y 315 días después de sus respectivos trasplantes. El hombre latino que recibió el trasplante de hígado había tenido enfermedad hepática asociada con la hepatitis C, lo cual condujo a la necesidad de un trasplante. A raíz del trasplante, se había logrado controlar sus niveles del virus de la hepatitis C gracias a la terapia con ribavirina e interferón alfa. Sin embargo, este hombre falleció poco después debido a complicaciones del transplante no asociadas con el VIH. Es interesante notar que dos voluntarios suspendieron su terapia contra el VIH durante breves períodos después del trasplante, lo cual trajo como consecuencia un regreso mínimo y diferido de niveles detectables del VIH. Se especula que las terapias inmunosupresivas administradas para prevenir el rechazo de los órganos (el micofenolato y la ciclosporina) podrían influir en la actividad antiviral, ya sea de forma directa o indirecta.

Se espera que el proyecto multicéntrico de trasplante de órganos reciba subvenciones a principios del año que viene, y que se pondrá a la disposición de más personas con VIH en todo el país. Se están realizando esfuerzos para incluir también el trasplante de corazón en este proyecto. Conforme la epidemia evoluciona, están surgiendo nuevas áreas de activismo e investigaciones de alta prioridad; una de estas áreas es el trasplante de órganos.

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