PI Perspective #32

Marzo de 2001     Ver PDF     En inglés

Cuándo iniciar el tratamiento

Los nuevos hallazgos presentados este año en la Conferencia sobre retrovirus humanos e infecciones oportunistas fueron opacados por el debate público sobre la necesidad de hacer algunos cambios en las recomendaciones del gobierno de los Estados Unidos sobre el uso de terapias antirretrovirales. Estos cambios representan una corrección, o como dicen algunos, un repudio, a la táctica de “atacar duro y atacar temprano” promovida en la Conferencia internacional del SIDA llevada a cabo en Vancouver en 1996. Los investigadores cuyas propuestas eran consideradas la última palabra en 1996 ahora trataban de esconderse de la prensa. Como de costumbre, la verdad no era tan simple como tampoco son tan dramáticos los cambios como algunos creen. Sin embargo, estos ofrecen una aclaración importante sobre el uso del tratamiento.

El problema de cuándo iniciar una terapia contra el VIH ha sido debatido desde 1986. Aunque existen buenas razones a nivel teórico que apoyan el inicio temprano del tratamiento, hacerlo significa afrontar una serie de complejas interacciones de los medicamentos, procesos evolutivos del VIH (resistencia), efectos secundarios a corto y a largo plazo, y asuntos relacionados con las elecciones personales. Si ha existido un mensaje claro durante estos últimos quince años de investigación, es que no hay una sola estrategia de tratamiento que sea “óptima” para todas las personas, a pesar de que todo el mundo quisiera que la suya lo fuera. La decisión de iniciar el tratamiento es una elección personal que puede ser informada, pero no dictada, por las evidencias científicas y médicas disponibles en la actualidad.

Aunque existían diversas opiniones sobre cuándo iniciar el tratamiento antes de que apareciera la terapia antirretroviral de alta potencia (HAART por sus siglas en inglés) en 1996, la disponibilidad y el éxito de los inhibidores de proteasa llevó a un pronunciado giro hacia el inicio temprano del tratamiento. Las consideraciones de una posible “erradicación” del VIH llevó a muchos médicos a creer que todo el mundo debería ser puesto en tratamiento, sin importar los síntomas clínicos o por cuánto tiempo la persona había estado infectada. Sin embargo, los medios de comunicación volvieron el eslogan de “atacar duro y atacar temprano” un mantra que fue interpretado como que había que tratar a todo el mundo.

Durante este período, el gobierno federal de los Estado Unidos reunió a un panel de expertos para diseñar unas recomendaciones “oficiales” para el uso de la terapia contra el VIH en adultos. Ellos recomendaron que a las personas con recuentos de células CD4+ inferiores a 500, y/o una carga viral de 5,000 a 10,000 copias, se les debería “ofrecer” tratamiento, y este tratamiento debería fomentarse especialmente en las personas con recuentos de CD4+ inferiores a 200. Las recomendaciones nunca establecieron que las personas “deberían tomar el tratamiento” sino que debería ser discutido y ofrecido. Para las personas con recuentos de células CD4+ por encima de 500, las recomendaciones concluyen que es un asunto de elección personal, puesto que no existe información que estimule o desestimule su uso. Sin embargo, muchos médicos interpretaron las recomendaciones como sugerencias de que todo el mundo debería estar en tratamiento, sin importar los resultados de laboratorio o la etapa de la enfermedad.

Los resultados – Cuatro años después
Existen varias posibles consecuencias a largo plazo de la era del “atacar duro y atacar temprano”, muchas de las cuales no fueron reconocidas inicialmente.

• Puede ocasionar que las personas que no tuvieran una necesidad urgente de la terapia estuvieran expuestas innecesariamente a los efectos secundarios de los medicamentos.
• Puede hacer que las personas comiencen su ciclo alrededor de los medicamentos disponibles antes de lo necesario. Ningún medicamento dura para siempre y la mayoría eventualmente se debilitan con el desarrollo de la resistencia. Iniciando el tratamiento temprano, las personas pueden comenzar a agotar sus opciones antes de que los medicamentos puedan suministrar un beneficio significativo.
• La presión para iniciar la terapia demasiado temprano puede desanimar por completo a algunos de tomar el tratamiento. Aquellos que se sentían saludables antes de comenzar el tratamiento debieron sufrir regímenes diarios, rigurosos cambios bruscos en los hábitos alimenticios y de sueño, y efectos secundarios como náuseas, diarrea, y afecciones en el hígado. Esas personas más tarde se opondrían o temerían al uso del tratamiento cuando más se necesite.
• Muchos de los que inician la “terapia temprana” se pueden volver descuidados en su adherencia al tratamiento debido a que sienten muy poca, si es que alguna, presión por parte de la enfermedad. Ellos se van a sentir bien con o sin el tratamiento.

Con los factores que complican el uso de la terapia temprana volviéndose más notorios con el tiempo, el panel que elabora las recomendaciones gubernamentales (U.S. Federal Guidelines Panel) revisó sus sugerencias, como lo había hecho su contraparte europea, la International AIDS Society. Aunque realmente no existe nueva información con respecto a los beneficios potenciales del tratamiento temprano, ahora se cuenta con muchos datos sobre sus riesgos potenciales. Después de una revisión que duró todo un año, las nuevas recomendaciones sugieren ahora que los médicos discutan y “ofrezcan” el tratamiento a personas con recuentos de células CD4+ por debajo de 350 o cargas virales por encima de 30,000 a 50,000. Alguna nueva información disponible continúa sugiriendo que a la mayoría de las personas les seguirá yendo bien hasta que los recuentos de CD4+ bajen a alrededor de 200, aunque esto deja poca margen de seguridad para acomodar las diferencias individuales o las diferencias que se han visto entre hombres y mujeres en algunas pruebas de laboratorio.

¿Y por lo tanto … ?
Para las personas VIH positivas y sus médicos que desean leer los cuadros con las nuevas recomendaciones del gobierno federal de los Estados Unidos, pero no los textos que los acompañan, las cosas parecen muy simples: basta con poner a todo el mundo en tratamiento cuando sus recuentos de células CD4+ desciendan de 350 o cuando la carga viral exceda de 30 a 50,000. Sin embargo, seguir una regla así, puede resultar en el uso inapropiado de los medicamentos debido a que la salud del sistema inmunológico de las personas no puede ser evaluado solamente por el recuento de células CD4+ o por la carga viral, ni puede predecirse cuál va a ser su respuesta al tratamiento.

Los estudios no pueden pronosticar cómo un individuo en particular va a responder al tratamiento, o cómo le va a ir si no lo toma. Todo lo que un estudio puede hacer es reportar la respuesta promedio observada en los grupos bajo estudio. Algunas de las personas en esos estudios sin duda tendrán la respuesta “promedio” descrita en el análisis del estudio, pero a otros les irá mucho mejor o mucho peor. Aunque es cierto, por ejemplo, que hay un serio riesgo de adquirir una neumonía por Pneumocytis carinii (PCP)cuando los recuentos de células CD4+ de una persona caen por debajo de 200, algunas personas adquieren la infección con recuentos de 300 o aún de 400, y otras se mantienen libres de cualquier infección con recuentos cercanos a las 50. Vigilar no solo los resultados de laboratorio, sino las mediciones globales de la salud como son el peso, los síntomas menores y la sensación de bienestar general pueden suministrar claves importantes sobre el riesgo individual de progreso de la enfermedad y ayudar a decidir si es adecuado intervenir con terapias.

Las personas con los mismos recuentos de células CD4+ y la misma carga viral no tienen el mismo riesgo sobre el progreso de la enfermedad. Por si mismo, el recuento de células CD4+ no dice lo suficiente. Es un buen punto de partida, pero nada menos y nada más. Quizás es de mayor utilidad cuando se observa su comportamiento en el tiempo, en el contexto de su tendencia general. Entre otros factores que deben ser considerados al tomar la decisión de comenzar el tratamiento están:

El porcentaje de células Cd4+: ninguna prueba mide el número exacto de células CD4 en la sangre. En cambio, los laboratorios miden el número de glóbulos blancos y de allí determinan aproximadamente que porcentaje de los glóbulos blancos de una persona tienen un marcador llamado “CD4+”. Ese porcentaje luego se multiplica por el número de glóbulos blancos, dando una cifra calculada que es denominada nivel “absoluto” de células CD4+. Pero esta cifra es cualquier cosa menos absoluta. Este proceso hace que el recuento de células CD4+ dependan del número del glóbulos blancos, el cual puede fluctuar ampliamente con el tiempo, por lo general por razones que no tienen nada que ver con la salud del sistema inmunológico. Cada vez que el número de glóbulos blancos suba o baje por cualquier motivo, la cifra “absoluta” de células CD4+ circulando en la sangre sube o baja con él, algunas veces resultando en una cifra muy desorientadora que puede o bien atemorizar a las personas o hacer que descuiden un problema que está surgiendo. En pocas palabras, un número alto de glóbulos blancos resulta en una cifra artificialmente elevada de células CD4+ y un número bajo en un descenso artificial de los mismos. Debido a esto, muchos médicos también siguen el porcentaje de CD4+, el cual se suministra en las mismas pruebas de laboratorio. La ventaja es que el porcentaje de células CD4+ no fluctúa con el número de glóbulos blancos y por lo tanto ofrece un panorama más realista del balance de células en el sistema inmunológico. Muchos médicos recomiendan usar como filtro a las fluctuaciones en los números de células, revisar el porcentaje de células CD4+ así como la cifra absoluta antes de tomar cualquier acción.

Cambios en el tiempo (o trayectoria) en las células CD4+: Si el recuento absoluto de células CD4+ declina rápidamente de un período de prueba a otro, o cae por debajo de 350 podría ser una advertencia sobre un peligro inminente. Pero si el número permanece muy estable con el tiempo o se mueve un poco por encima o por debajo de los 350 (o se contradice con el porcentaje de CD4+) el tratamiento podría no ser tan urgente. Para algunos un recuento de 350 puede representar una breve etapa en un descenso desde 400 ó 500 a 200 o menos. En este último caso, el resultado de la prueba de 350 CD4+ podría ser una importante advertencia. Los recuentos de células en rápido descenso son probablemente una señal de advertencia más importante que cualquier otra cifra “umbral” o porcentaje de células.

Presencia o ausencia de síntomas: Para una persona que experimenta síntomas repetidos asociados al progreso de la enfermedad del VIH, tales como infecciones frecuentes de la piel, aftas bucales (candidiasis) difícil de controlar, u otras infecciones de la boca o de la piel, etc. podría resultar prudente considerar iniciar la terapia antes de lo estipulado en las recomendaciones del gobierno. Al contrario, para una persona que no presenta ningún síntoma y posee en términos generales una buena salud, podría ser seguro esperar a descensos más pronunciados en los recuentos de células CD4+. Casi todo el mundo recomienda iniciar el tratamiento contra el VIH cuando los recuentos de células CD4+ caigan por debajo de 200, pero aun en esta situación, la elección personal puede ser un factor en la toma de decisiones.

Necesidades personales, creencias y preferencias: El hecho de que en la actualidad no se cuente con pruebas sobre el beneficio del tratamiento cuando los recuentos de células CD4+ están por encima de 350 o aun de 500, no significa que comenzar el tratamiento temprano sea equivocado. Los científicos ya han cambiado de opinión varias veces y muchos la volverán a cambiar cuando haya nueva información o nuevos medicamentos disponibles. Algunas personas prefieren parar cualquier deterioro en su recuento de células CD4+, aunque esto signifique iniciar la terapia mientras su número esté todavía alto. No hay nada de irracional o de poco científico al tratar de preservar el sistema inmunológico o de prevenir cualquier pérdida de las células que cumplen dicha función. De hecho, si los medicamentos no provocaran efectos secundarios y las personas no tuvieran que preocuparse por el desarrollo de la resistencia, es muy seguro que todos los médicos estarían a favor de iniciar el tratamiento lo más temprano posible. Algunas personas preferirían tomar ciertos riesgos con los efectos secundarios a experimentar un daño permanente en el sistema inmunológico. De hecho hay algunas evidencias de que el tratamiento verdaderamente temprano, es decir iniciado durante el primer o segundo mes de la infección, preserva algunos aspectos del sistema inmunológico que casi siempre se pierden cuando se comienza posteriormente.

Situación personal: No tiene mucho sentido forzar a una persona que le teme a la terapia contra el VIH o a sus posibles complicaciones a iniciar un régimen de terapia. Aunque cierto grado de temor a la terapia puede ser algo normal, es importante explorar hasta dónde se extienden las raíces de esos temores. A no ser que la persona se haya hecho a la idea sobre la situación y la necesidad de un tratamiento, ésta podría no usarlo de la forma apropiada. Podría tener una gran dificultad con respecto a la adherencia, lo que podría llevar rápidamente al desarrollo de una resistencia. Es preferible que una persona de estas características continúe esperando y preparándose para el tratamiento que apresurarse a hacer algo para lo cual no está preparada. Esto puede ser cierto aun si implica esperar hasta el nivel crítico de 200 CD4+. Las personas pueden continuar protegidas contra la mayoría de las infecciones oportunistas más graves por medio de simples medicamentos preventivos antes de comprometerse con una terapia contra el VIH.

Comentario
Las personas seropositivas y sus médicos deben entender que las recomendaciones federales del gobierno de los Estados Unidos, o que cualquier otra recomendación, no pretenden ser fórmulas rígidas que dictan como debe ejercerse el cuidado médico. Se tratan simplemente de un punto de partida general para tomar decisiones sobre el tratamiento. No existe un momento “correcto” para iniciar el tratamiento que funcione para todo el mundo, y ninguno de los estudios programados o posibles darán como resultado una recomendación precisa que sea de uso universal. Con el tiempo, los estudios pueden añadir al conocimiento ya existente sobre los distintos factores que afectan la decisión de cuándo iniciar un tratamiento. Estos ayudaran a hacer aclaraciones, pero nunca se constituirán en una especie de “libro de cocina” que sirva para todo el mundo bajo cualquier circunstancia.

Al decidir cuándo iniciar un tratamiento, se deben considerar muchos factores, incluyendo una mezcla de todo lo que hemos aprendido de los estudios, y todo lo que se sepa sobre un individuo y sus condiciones de vida. Una vez que se entienda esto, es por lo general más fácil encontrar el momento “adecuado” para que dicho individuo inicie su terapia.

Aunque no exista un momento “adecuado” para iniciar la terapia contra el VIH, ciertamente existe uno para comenzar a manejar la enfermedad del VIH. Aprender y tener en cuenta los posibles beneficios y sistemas de apoyo; mejorar la dieta, el ejercicio y en general los hábitos de salud; escoger y desarrollar una relación óptima con el médico; establecer una rutina para los chequeos regulares, incluyendo la pruebas de Papanicolaou para las mujeres, (trimestralmente y dos veces al año respectivamente); aprender sobre la enfermedad del VIH y las opciones de tratamiento son cosas que se pueden iniciar hoy mismo. No existe ninguna duda de que es muy beneficioso iniciar estas actividades temprano en lugar de tarde. Project Inform posee recursos para ayudar a las personas a considerar estas estrategias de salud y bienestar.

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