PI Perspective #31

Octubre de 2000     Ver PDF     En inglés

Actualización sobre medicamentos contra el VIH

En la Conferencia Internacional del SIDA, celebrada recientemente en Durban (Sudáfrica), se presentaron varios estudios sobre el abacavir (Ziagen). Aunque la mayoría de los resultados son preliminares y están basados únicamente en análisis provisionales, sirven para ampliar nuestros conocimientos sobre el uso de este medicamento. Los resultados sugieren que tomar a corto plazo una combinación de tres medicamentos que contenga abacavir puede ser igual de eficaz que usar un régimen triple que incluya un inhibidor de proteasa. Si la validez de los resultados se mantiene a largo plazo, podrá concluirse que hay muchas opciones razonables para tener éxito con un régimen inicial de tres medicamentos, y que tal vez no importe si la combinación incluye un inhibidor de proteasa, un medicamento no nucleósido o tres medicamentos de la clase de los nucleósidos.

También se obtuvieron resultados alentadores de un estudio en que se administró lopinavir (Kaletra) a personas que anteriormente habían tomado múltiples regímenes con inhibidores de proteasa.

Estudios sobre el abacavir
Un estudio de abacavir contó con la participación de 195 personas que nunca habían tomado terapias contra el VIH y que, en promedio, tenían una carga viral media de unas 16,000 copias del ARN del VIH y un recuento de células CD4+ cercano a 400. Los participantes recibieron ya sea Combivir (AZT + 3TC) + nelfinavir (Viracept) o Combivir + abacavir. En este estudio se empleó una dosis de nelfinavir de 750 mg, tomada tres veces al día. En la tabla 1 se indican los resultados preliminares obtenidos a las 24 semanas.

Tabla 1 Estudio de 195 personas después de 24 semanas
Combinación de medicamentos	ARN del VIH <50 copias	ARN del VIH <400 copias	Aumento de células CD4+
CBV + ABV	67%	72%	91
CBV + NFV	66%	71%	65
ABV = Abacavir; CBV = Combivir; NFV = Nelfinavir

En resumen, no se observó ninguna diferencia significativa. Es más, se obtuvieron los mismos resultados independientemente de que las personas hubiesen tenido una carga viral inicial alta o baja. Un estudio anterior había demostrado que las personas que tenían más de 100,000 copias de ARN del VIH al ingresar en el estudio, no respondieron tan bien al abacavir como las que tenían cargas virales bajas.

Un estudio similar contó con 342 participantes que no habían tomado terapias contra el VIH anteriormente y que, en promedio, tenían una carga viral de 63,000 copias de ARN del VIH y un recuento de células CD4+ de 300. En este estudio, los participantes recibieron Combivir + abacavir o Combivir + indinavir (Crixivan). En la tabla 2 se indican los resultados preliminares obtenidos a las 24 semanas.

Tabla 2 Estudio de 342 personas después de 24 semanas
Combinación de medicamentos	ARN del VIH <50 copias	ARN del VIH <400 copias	Aumento de células CD4+	Dejó de tomar	<1 dosis omitida/ semana
CBV + ABV	63%	68%	114	8%	74%
CBV + IDV	50%	57%	107	12%	45%
ABV = Abacavir; CBV = Combivir; IDV = Indinavir

Lo menos que se puede decir es que no se observó ninguna diferencia significativa; más bien, se vislumbró una ligera tendencia a favor del régimen con abacavir. Esto no comprueba, sin embargo, que el régimen con abacavir sea más potente que la terapia con indinavir. Este estudio recopiló información sobre la adhesión al tratamiento (es decir, la rigurosidad con que los participantes siguieron las órdenes del estudio respecto a tomar sus medicamentos). Los datos obtenidos demuestran que, tal vez más que cualquier otro factor, la facilidad de uso del régimen con abacavir (dos pastillas, dos veces al día) motivó una adhesión considerablemente mayor que el régimen con indinavir, la cual influyó profundamente en los resultados del estudio.

En otro estudio se informó de resultados sobre el uso de abacavir como parte de un régimen de cuatro medicamentos. Los participantes recibieron ya sea un régimen de cuatro medicamentos: Combivir + abacavir + amprenavir (Agenerase), o uno de tres medicamentos: Combivir + nelfinavir. (El Combivir es una combinación de AZT y 3TC en una sola pastilla, y por eso se cuenta como dos medicamentos.) El estudio controló a 302 personas que no habían tomado terapias contra el VIH y que, en promedio, tenían una carga viral de unas 40,000 copias de ARN del VIH y un recuento de células CD4+ cercano a 350. En la tabla 3 se indican los resultados finales, expresados en forma de porcentaje de personas que habían logrado mantener la carga viral por debajo del límite de detección después de 64 semanas.

Tabla 3 Estudio de 302 personas después de 64 semanas
Combinación de medicamentos	ARN del VIH <400 copias	ARN del VIH <40 copias
CBV + ABV + APV	41%	37%
CBV + NFV	44%	34%
ABV = Abacavir; APV = Amprenavir; CBV = Combivir; NFV = Nelfinavir

El aspecto más decepcionante de este estudio fue el bajo índice de respuesta en ambos grupos, el cual puede haberse debido a diversos factores. En parte, estos resultados deficientes podrían deberse a que se aplicó un análisis estricto de intención de tratamiento, el cual presenta los resultados en el peor de los casos. Las personas que recibían la combinación de cuatro medicamentos experimentaron numerosos efectos secundarios, especialmente náusea, vómito, diarrea y erupción, lo cual indujo a muchos a retirarse del estudio y tal vez a otros a saltarse intencionalmente algunas dosis de los medicamentos. Otro factor puede haber sido la dificultad de uso de la cual se quejan muchas personas que toman amprenavir. El uso de este medicamento requiere tomar muchas píldoras de gran tamaño que son difíciles de tragar. La mala adhesión podría haber eliminado cualquier ventaja posible de incluir el cuarto medicamento en la combinación. Además, tal como se comunicó en la publicación PI Perspective 29 de Project Inform, cada vez hay más inquietudes respecto a la potencia del nelfinavir a largo plazo.

Otro resultado preocupante es que el diez por ciento de las personas que tomaron el régimen de cuatro medicamentos desarrollaron indicios de hipersensibilidad, un problema conocido del abacavir. Generalmente, las señales y síntomas de hipersensibilidad incluyen: fiebre, erupción, cansancio, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, o problemas respiratorios como la faringitis (inflamación de la faringe), dificultad para respirar o tos. Las personas que desarrollan hipersensibilidad o dan la impresión de tener sus síntomas deben dejar de tomar el abacavir y abstenerse de volver a iniciar la terapia con este medicamento. Sin embargo, hay informes recientes de personas que desarrollaron reacciones de hipersensibilidad a las pocas horas o semanas de retomar el abacavir, aunque anteriormente no hubiesen mostrado señales de hipersensibilidad al medicamento. Las personas que están ponderando recomenzar la terapia con abacavir deben tener muy en cuenta los síntomas de hipersensibilidad y dejar de tomar el medicamento si llegan a desarrollarlos.

Kaletra (conocido anteriormente como ABT-378 o lopinavir)
Recientemente se presentaron resultados alentadores de un estudio a pequeña escala sobre la administración de lopinavir (Kaletra) en personas que han tomado múltiples regímenes con inhibidores de proteasa pero que nunca habían recibido un inhibidor no nucleósido de transcriptasa inversa (abreviado NNRTI en inglés). El lopinavir es un nuevo inhibidor de proteasa que se formula junto con dosis bajas de ritonavir (Norvir). Cada cápsula contiene 133 mg de un inhibidor de proteasa denominado ABT- 378 y 33 mg de ritonavir. El estudio contó con la participación de 57 personas, que en promedio tenían una carga viral aproximada de 32,000 copias y un recuento de células CD4+ de 270. La mayoría mostraba cierto nivel de resistencia a tres o más de los inhibidores de proteasa aprobados en la actualidad. Todos los participantes comenzaron por tomar tres cápsulas de lopinavir (dos veces al día) junto con efavirenz (Sustiva) y cualquier medicamento análogo de nucleósidos (abreviado NRTI en inglés) de su elección. Al cabo de catorce días, la mitad de los participantes siguió con sus regímenes mientras que en la otra mitad se aumentó la dosis de lopinavir a cuatro cápsulas. Se obtuvieron los siguientes resultados después de 24 semanas:

Estudio de lopinavir en 57 personas después de 24 semanas
Combinación de medicamentos	ARN del VIH <400 copias	Aumento de células CD4+
3 cápsulas LPV + EFV + NRTIs	69%	48
4 cápsulas LPV + EFV + NRTIs	82%	41
LPV = Lopinavir; EFV = Efavirenz NRTI = inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos

Los resultados obtenidos en este estudio para las personas que han tomado múltiples inhibidores de proteasa son mejores que los que se han observado en todos los demás estudios anteriores. Ya que ninguno de los voluntarios había tomado NNRTI anteriormente, no es posible determinar qué proporción del efecto antiviral se debe al lopinavir y cuál proviene del efavirenz; sin embargo, por lo menos en un estudio anterior también se usó el efavirenz con otros dos medicamentos nuevos en una población parecida y altamente resistente a los medicamentos, pero con poco éxito. Un hallazgo importante que se desprende de este estudio es que el efavirenz disminuye considerablemente los niveles de lopinavir; por consiguiente, si el efavirenz se incluye en la combinación de medicamentos, debe administrarse la dosis más alta (cuatro cápsulas) de lopinavir. A raíz de este hallazgo, todos los voluntarios del estudio toman ahora la dosis más alta de lopinavir. Asegúrese de leer informes anteriores en PI Perspective para comprender en qué se distingue el lopinavir y por qué podría surtir efecto incluso en personas resistentes a los inhibidores de proteasa, aunque técnicamente muestre resistencia cruzada con otros medicamentos de ese tipo.

La Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) aprobó el uso del lopinavir en otoño de 2000, por lo que debería estar disponible en las farmacias. Ya que el lopinavir contiene una pequeña cantidad de ritonavir, las personas que han tenido reacciones adversas al ritonavir deben proceder con prudencia al tomar lopinavir.

Comentarios
Los resultados a corto plazo del abacavir son bastante prometedores y parecen consecuentes con los estudios anteriores. Pero aún está por verse si estos resultados se mantendrán a largo plazo. Lo que sí está perfectamente claro es que la dosificación más sencilla del régimen abacavir + Combivir induce una mayor adhesión al tratamiento, factor importante a la hora de considerar situaciones de la “vida real”. Sin embargo, hay cada vez más inquietudes respecto al riesgo de hipersensibilidad al abacavir, especialmente en vista de los informes recientes sobre personas que nunca habían tenido reacciones al medicamento pero que desarrollaron síntomas de hipersensibilidad después de retomar la terapia con abacavir.

Todos los estudios sobre el lopinavir han sido muy alentadores, y es probable que este medicamento beneficie tanto a personas que nunca habían tomado terapias contra el VIH como a aquéllos que habían recurrido ampliamente a ellas. En la medida de lo posible, es importante combinar el lopinavir con uno o dos medicamentos nuevos para poder conseguir el máximo beneficio.

Durban: las implicaciones

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