PI Perspective #30

Agosto de 2000     Ver PDF     En inglés

Lo último sobre la interrupción estructurada del tratamiento

El interés por la interrupción estructurada del tratamiento (STI por sus siglas en inglés) o como se le denomina equivocadamente “vacaciones del tratamiento”, cada vez despierta más interés. Aunque las investigaciones sobre este tema son relativamente nuevas y hasta ahora inconcluyentes, muchas personas desde ya están haciendo interrupciones no planeadas o estructuradas a sus tratamientos, debido a problemas con los efectos secundarios, a fallas en el tratamiento mismo y a problemas de adherencia (cumplimiento de las instrucciones recibidas para tomar el medicamento).

Durante las interrupciones no estructuradas, las personas no son vigiladas cuidadosamente para observar si se presentan cambios importantes en la carga viral o en el recuento de células CD4+. La interrupción no sigue un plan en particular. Sin embargo, las personas que sí siguen una interrupción estructurada, por lo general se hacen análisis de sangre frecuentes para observar la carga viral, el recuento de CD4+ y, algunas veces, si hay resistencia. De esta forma, cuando estén listos para recomenzar la terapia, la decisión puede tomarse de acuerdo a la información y al cumplimiento de metas, a la vez que se minimizan los riesgos.

Existen algunos informes iniciales de estudios sobre la interrupción estructurada del tratamiento, pero aún es demasiado temprano para saber hasta que punto es segura o eficaz es esta estrategia. En este momento se están estudiando estas interrupciones dentro de tres situaciones diferentes:

1 — Infección del VIH primaria o crónica /establecida en personas con reproducción viral bien controlada.

El objetivo de cualquier grupo es mejorar la respuesta inmunológica natural contra el VIH, con la esperanza de hacer posible el control de la reproducción viral con un tratamiento menos agresivo. En la infección primaria (alguien que ha sido infectado recientemente, es decir, desde hace unos días hasta unos pocos meses), el organismo suele tener una vigorosa respuesta inmunológica contra el VIH. Sin embargo, con el tiempo, esta respuesta por lo general se va debilitando. En la infección crónica o establecida del VIH (alguien que vive con el VIH desde hace por lo menos un año), esta respuesta inmunológica natural por lo general es muy débil o no existe. En ambos casos, se cree que el debilitamiento se debe a la eficacia de las terapias contra el VIH, las cuales reducen dramáticamente la reproducción de nuevos virus. Debido a esta menor actividad viral, el sistema inmunológico ve cada vez a menos virus y por lo tanto reduce la respuesta para combatirlo. Al permitir periódicamente que el virus se reproduzca, una interrupción estructurada del tratamiento permite que el sistema inmunológico una vez más “vea” y reaccione contra el virus, quizás produciendo una fuerte respuesta natural contra el VIH. Ver Fig. 1.

2 — Infección del VIH crónica/establecida en personas que han desarrollado resistencia a la mayoría de los medicamentos disponibles.

El objetivo potencial de la interrupción estructurada del tratamiento en este caso es reemplazar los virus resistentes con virus no resistentes, llamados de “tipo silvestre”. Esto puede restablecer la sensibilidad de la persona a los medicamentos que anteriormente eran ineficaces debido al desarrollo de la resistencia y permitir que los medicamentos vuelvan a funcionar, al menos temporalmente.

3 — Infección del VIH crónica /establecida en personas que han desarrollado intolerancia física o psicológica a los medicamentos contra el VIH disponibles en la actualidad.

El objetivo de la interrupción estructurada del tratamiento dentro de este contexto es darle a la persona—mente, cuerpo y espíritu—una oportunidad de descansar y recuperarse del estrés de la terapia contra el VIH. Algunas personas desarrollan molestos efectos secundarios a los medicamentos contra el VIH, bien sea de forma inmediata o con el transcurso del tiempo. Los efectos secundarios tales como los trastornos del hígado y del riñón, pueden volverse graves e incluso poner en peligro la vida, limitando la capacidad de la persona para hacer uso del medicamento. Otros efectos tales como la lipodistrofia, pueden tener consecuencias desconocidas a largo plazo, además del efecto visual que poseen. En muchos casos, la persona desarrolla también obstáculos psicológicos. Con el tiempo, se va haciendo más difícil mantener la adherencia al régimen de tratamiento. Bien sea que la causa sea física o psicológica, la intolerancia a los medicamentos anulará su efectividad en la lucha contra el VIH. Aunque hasta el momento estos factores pueden afectar solamente a un sector de las personas en tratamiento, con el tiempo es probable que afecten a todos los que esperan tener una duración de vida normal con el VIH.

La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #1

Infección primaria
Un estudio realizado en Boston hizo un seguimiento a 15 personas con infección primaria que habían sido tratadas con terapias antivirales de alta potencia (HAART) durante más de un año. Siete de ellas hicieron una interrupción estructurada y sus cargas virales y recuentos de CD4+ fueron medidos semanalmente. También se midió la respuesta inmunológica al VIH o de los linfocitos citotóxicos específicos al VIH (CTL por su sigla en inglés). Los CTL específicos al VIH son células que detectan y destruyen a las células infectadas con el VIH.

Al iniciar la interrupción, los siete participantes poseían niveles bajos de respuesta de los CTL y cargas virales indetectables. Durante la interrupción, todos vieron aumentar sus niveles del VIH, tal como se esperaba, de manera que reiniciaron sus terapias HAART. Después de la interrupción, todos también experimentaron aumentos en las respuestas de los CTL específicos al VIH.

Tres de los siete hicieron una segunda y luego una tercera interrupción, y con cada interrupción obtuvieron respuestas cada vez más altas de los CTL específicos al VIH. Después de cada interrupción, el regreso de los niveles de carga viral fue menor que en la interrupción anterior y con frecuencia tardó más en aparecer. Esto sugiere que los niveles mejorados de CTL específicos al VIH eran, al menos parcialmente, eficaces en controlar la reproducción del VIH.

Infección crónica
En Barcelona, un estudio hizo el seguimiento a 26 personas con niveles del VIH inferiores a las 50 copias durante más de 2 años. Catorce continuaron con la terapia HAART mientras que los otros 12 hicieron una interrupción estructurada del tratamiento. Entre estos doce, cinco tomaron dos ciclos de interleukina-2 (IL-2, Proleukin) además de su HAART; los otros siete tomaron el mismo régimen HAART que antes de la interrupción. A los que hicieron la interrupción se les vigiló cuidadosamente la carga viral (con pruebas cada 2 días para determinar la tasa de aumento de los niveles del VIH).Este estudio fue diseñado para que las personas reiniciaran sus terapias HAART a partir de los 30 días de la interrupción o cuando las cargas virales estuvieran por encima de las 3,000 copias del ARN VIH. Luego, ellos reiniciarían sus terapias durante 3 meses más antes de volver a hacer otra interrupción.

Durante la primera interrupción, dos tuvieron niveles indetectables de la carga viral durante un período de 30 días. Sin embargo, en la segunda interrupción, sólo una persona continuó con una carga indetectable (por debajo de las 50 copias del ARN VIH) durante los 30 días por fuera de la terapia. En la mayoría, los niveles del VIH después de haber estado14 o 15 días por fuera de la terapia durante la primera y la segunda interrupción. El porcentaje de células CD4+ y CD8+ no cambió durante las interrupciones. Tampoco se presentó ninguna diferencia entre los que tomaron la interleukina-2 y los que no.

Los resultados iniciales encontraron poca o ninguna mejoría en la respuesta inmunológica al VIH, y todos los participantes experimentaron aumentos significativos en los niveles del VIH durante las interrupciones. Sin embargo, es posible que se necesiten más ciclos de interrupciones antes de que el sistema inmunológico pueda efectuar una respuesta más fuerte contra el VIH.

El mayor estudio que se ha hecho hasta el momento con respecto a la interrupción estructurada del medicamento es el denominado Swiss-Spanish Intermittent Treatment Trial, que en la actualidad ha reclutado a 120 personas con recuentos de células CD4+ por encima de 300 y cargas virales por debajo de 50 copias del ARN VIH, durante por lo menos seis meses. El diseño del estudio contempla alternar períodos de 8 semanas en tratamiento y 2 fuera de él, durante un total de cuatro ciclos. Después de 40 semanas la terapia contra el VIH sería suspendida indefinidamente, hasta que la carga viral de la persona aumentara hasta 5,000 copias del ARN VIH, cuando se volvería a iniciar la terapia.

Los resultados iniciales de este estudio comprendían los de 96 personas que habían hecho una interrupción estructurada a su tratamiento, 54 que habían hecho un segundo y 34 que habían hecho un tercero. Todos tuvieron aumentos de la carga viral durante las interrupciones. Hasta el momento no existe ninguna indicación de que el punto de partida de la carga viral haya sido inferior o de que se haya presentado un cambio significativo en los recuentos de células CD4+ después de cada interrupción.

Todos estos estudios han encontrado que cuando las personas reinician una terapia antiviral de alta potencia (HAART), las cargas virales disminuyen y, en la mayoría de los casos, regresan a los niveles inferiores a las 50 copias del ARN VIH. Esto sugiere que los participantes no están desarrollando una resistencia a los medicamentos contra el VIH. Sin embargo, se deben tomar ciertas precauciones con el efavirenz (Sustiva) y la nevirapina (Viramune) cuando se hagan las interrupciones estructuradas, ya que estos medicamentos permanecen en le torrente sanguíneo durante mucho más tiempo que los otros medicamentos. Los expertos recomiendan que al hacer una interrupción estructurada, se suspendan este par de medicamentos dos o tres días antes de suspender los otros.

La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #2
Un estudio en Frankfurt con personas que habían desarrollado resistencia a la mayoría de los medicamentos contra el VIH aprobados en la actualidad, informó que después de una interrupción estructurada del tratamiento, las tres cuartas partes de los participantes pasaron de tener virus resistentes a una variedad de medicamentos a tener virus del tipo silvestre. Algunos grupos en Londres y en San Francisco han confirmado esta información.

El estudio en San Francisco hizo un seguimiento a 18 personas que habían desarrollado resistencia a los inhibidores de proteasa y a los análogos de los nucleósidos. Durante la interrupción estructurada, todos experimentaron disminuciones en sus recuentos de células CD4+ (una disminución promedio de 100 células) y aumentos en los niveles del VIH (Un aumento de cerca de 10 veces la cantidad inicial). Durante la interrupción estructurada del tratamiento, dieciséis de los dieciocho participantes pasaron de tener virus resistentes a tener virus sensibles a los inhibidores de proteasa, aunque siete de ellos mantuvieron cierto grado de resistencia a los medicamentos análogos de los nucleósidos.

Sin embargo, al usar técnicas extremadamente sensibles, los investigadores encontraron que cerca de la mitad de los participantes tenían niveles muy bajos de virus resistentes a los medicamentos. En otras palabras, no encontraron en la sangre virus resistentes a los inhibidores de proteasa al usar la pruebas estándar, pero sí al usar pruebas extremadamente sensibles. Puesto que ninguno de los participantes había reiniciado la terapia cuando se presentaron estos resultados, la importancia de estos descubrimientos aún es desconocida.

La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #3
Hasta ahora se ha hecho muy poca investigación sobre el uso de la interrupción estructurada del tratamiento para combatir la intolerancia física o psicológica a los regímenes de tratamiento. Sin embargo, esta situación probablemente refleja la causa más común de la interrupción “no estructurada” en las personas que simplemente suspenden el tratamiento para recuperarse de los efectos secundarios y permitirse un descanso. En este momento se está tratando de crear una base observativa de datos para registrar las experiencias de estas personas.

Comentario
Estos estudios iniciales observaron sobre todo los riesgos potenciales, más bien que los beneficios de la interrupción estructurada del tratamiento. Estos sugieren que, al menos durante el corto plazo, hay un riesgo bajo de desarrollar virus resistentes a los medicamentos contra el VIH. Sin embargo, las disminuciones en los recuentos de células CD4+ a niveles similares a los anteriores al tratamiento, y los aumentos en los niveles del VIH en algunas personas, sugieren la necesidad de un seguimiento más frecuente y cuidadoso, particularmente para observar descensos en los recuentos de CD4+ dentro de los rangos en que se aumenta la posibilidad de ocurrencia de infecciones oportunistas (menos de 200 para unas y menos de 100 para otras). Cuando esto sucede, las personas deben recurrir a las estrategias anteriores de tratamiento, tales como el uso de Bactrim para la prevención de la neumonía por Pneumocystis.

Se están planeado numerosos estudios sobre la interrupción estructurada del tratamiento para un futuro próximo, los cuales explorarán las diferentes duraciones de las interrupciones, así como el uso conjunto de terapias como interleukina-2 y vacunas terapéuticas, destinadas a influir en el sistema inmunológico.

Pronto habrá más resultados disponibles que ayudarán a determinar el papel de esta estrategia en el tratamiento de las personas con el VIH. Project Inform, la Foundation for AIDS and Immune Research (FAIR) y el Treatment Action Group (TAG) convocarán un segundo taller sobre la suspención estructurada del tratamiento en el otoño del 2000. En esta reunión se discutirán los nuevos resultados, ideas y observaciones para que luego sean incorporados a los nuevos estudios.

Los medicamentos contra el VIH

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