PI Perspective #29
Abril de 2000 Ver PDF En
inglés
Nueva información sobre las infecciones
oportunistas y las coinfecciones
Muchos informes han mostrado que se vienen presentando menos infecciones
oportunistas (OI por su sigla en inglés) y muertes desde
que existe una amplia disponibilidad de terapias potentes contra
el VIH. Además, hay varios informes sobre la suspención
de las terapias contra las infecciones oportunistas por parte de
muchas personas. Ahora hay varios estudios que confirman que puede
ser seguro para algunas personas suspender las terapias preventivas
cuando sus recuentos de células CD4+ han aumentado sostenidamente
durante un período de tiempo. Además, las investigaciones
en curso sobre la coinfección con la hepatitis (del VIH)
están comenzando a mostrar algún progreso.
A pesar de los logros en estas áreas, también parece
haber aumentos en la tasa de ciertos cánceres relacionados
con el VIH. Más aún, un hospital está comenzando
a documentar los nuevos aumentos en las tasas de infecciones oportunistas.
Suspensión de la prevención del MAC
Un estudio del AIDS Clinical Trial Group (ACTG) examinó
qué tan seguro era suspender la prevención del MAC
(Mycobacterium avium complex) en personas que tenían aumentos
significativos en los recuentos de CD4+ debido al uso de terapias
antirretrovirales de alta potencia (HAART por su sigla en inglés).
El estudio reclutó a 643 personas que estaban en terapia
preventiva para el MAC y cuyos recuentos de células CD4+
habían estado en alguna época por debajo de 50.
Los participantes o bien continuaron con su terapia preventiva
contra el MAC con azithromycin (Zithromax, 1,200mg una vez a la
semana) o se cambiaron a un placebo. Cerca del 60% de ellos tuvieron
un buen control del VIH con cargas virales por debajo de 500.
Después de un año, solo dos personas desarrollaron
MAC, ambas estando entre las que tomaron el placebo. Estos resultados
implican que es seguro suspender los medicamentos preventivos contra
el MAC para las personas cuyos recuentos de CD4+ aumentan y permanecen
por encima de 100. Si usted quiere considerar suspender su terapia
preventiva contra el MAC, discútalo con su médico.
Suspención de la prevención de la PCP
Un estudio realizado en España evaluó que
tan seguro era suspender la terapia preventiva contra la PCP (Pneumocystis
carinii pneumonia). Participaron casi 500 personas con un historial
de recuentos de CD4+ de alrededor de 100.
Al comienzo, todos los participantes tenían recuentos de
CD4+ por encima de 200, y cargas virales por debajo de 5,000 copias
del ARN VIH, y estaban utilizando HAART durante por lo menos los
últimos tres meses. Cerca del 20% habían sido diagnosticados
anteriormente con PCP.
Los participantes o bien continuaron con su terapia preventiva
o recibieron otro tipo de medicamentos. Después de un año,
no se había diagnosticado ni un solo caso de PCP.
Estos resultados sugieren que es posible que las personas suspendan
su terapia preventiva si tienen recuentos sostenidos de células
CD4+ superiores a 200 y permanecen tomando terapias de alta potencia
contra el VIH, que controlen al virus de forma efectiva.
Un informe inicial sobre un estudio similar, el ACTG 888, parece
confirmar estos resultados. Hasta la fecha, ningún caso de
PCP se ha reportado aún entre los 252 participantes.
Las recomendaciones oficiales para el tratamiento de infecciones
oportunistas, sugieren que es posible que las personas suspendan
la terapia preventiva primaria contra la PCP (para prevenir la primera
infección con PCP) si tienen recuentos sostenidos de CD4+
por encima de 200. Sin embargo, las recomendaciones no indican que
las personas la suspendan si están en terapia preventiva
secundaria o en terapia de mantenimiento (para prevenir que regrese
la PCP). Si usted está considerando cambiar su terapia preventiva
contra la PCP, discútalo con su médico.
Avances sobre el tratamiento del virus de la hepatitis
C
Es posible que haya buenas noticias para las personas con
el virus de la hepatitis C (HCV por su sigla en inglés).
Los resultados de un pequeño estudio con peg-interferón
(Pegasys, que es una nueva formulación del interferón
alfa) sugieren que es mucho más eficaz para tratar el HCV
que la formulación actual del interferón alfa. La
nueva formulación fue comparada con la formulación
actual de interferón alfa en 271 personas con cirrosis del
hígado debida al HCV. La cirrosis es una cicatrización
permanente del hígado e indica que hay una disminución
en el nivel de funcionamiento del tejido hepático. Más
aún, la cicatrización interfiere con el flujo normal
de sangre a través del hígado resultando en un deterioro
de las funciones hepáticas.
La nueva función de interferón alfa se une al glicol
polietileno, lo cual ayuda al interferón a permanecer estable
y activo en la sangre durante períodos más largos
que el interferón estándar.
En el estudio, los participantes recibieron durante 48 semanas
terapia contra el HCV con un período de seguimiento de 24
semanas, durante el cual no tomaron ninguna terapia. Recibieron
o bien 90 microgramos (µg) o 180µg de peg-interferón,
una vez a la semana o tres millones de unidades internacionales
de interferón alfa, tres veces a la semana. Ambas formulaciones
requerían inyecciones por debajo de la piel.
Los resultados mostraron que a las 72 semanas, el 29% de los participantes
que recibieron peg-interferón tenían niveles indetectables
en sangre del HCV, en comparación con solo el 6% de los que
usaban el interferón alfa. Los efectos secundarios fueron
similares entre las dos formulaciones e incluyeron dolores de cabeza,
fatiga, síntomas gripales, náuseas, vómito,
depresión, fiebre y escalofríos.
En verdad, ninguna de estas tasas de éxito son demasiado
sorpresivas. Óptimamente, aún la versión “peg”
del interferón podría tener que ser usada bajo la
estrategia de una terapia de combinación. Hay otro estudio
en curso sobre personas que tienen los dos el VIH y el HCV para
determinar la eficacia del peg-interferón combinado con ribavirin
(Rebetol). El rivabirin combinado con una forma estándar
de interferón es llamado Rebetron y por lo general es considerado
la norma actual para tratar al HCV. Además, los grupos de
defensoría del HCV, incluyendo a Project Inform, están
colaborando con Hoffman-La Roche, quienes son los que están
desarrollando al peg-interferón, para diseñar estudios
que incluyan terapias complementarias. Los nuevos estudios determinarán
si estas terapias (tales como el cardo lechoso, la coenzyma Q10
y la vitamina B12) realmente benefician a las personas infectadas
por el HCV.
¿Está en aumento el cáncer relacionado
con el SIDA?
Recientemente, en el estudio a gran escala conocido como
EuroSIDA, se resaltó el aumento en la tasa del linfomas no
Hodgkin (NHL por su sigla en inglés), que es un cáncer
relacionado con el SIDA. El estudio ha reclutado a 7,000 personas
en Europa desde 1994. Aunque la tasa general de infecciones oportunistas
ha disminuido considerablemente, la incidencia de NHL ha aumentado
sustancialmente.
No está completamente claro a que se debe esto. Una teoría
explica que puede ser el resultado de que las personas vivan durante
más tiempo o que el NHL se presentaba con menos frecuencia
en la época anterior a los inhibidores de proteasa, debido
a que las personas morían de otras complicaciones, antes
de desarrollar un NHL. La restauración inmunitaria (aumentos
en los recuentos de células CD4+) en las personas que toman
HAART parece tener poco o ningún impacto en el NHL. Algunos
investigadores se preguntan si el uso extensivo de medicamentos
contra el VIH pudiera contribuir a este aumento, pero no existe
una evidencia clara de que esto sea cierto.
¿Están aumentando la tasa de infecciones
oportunistas?
Una tendencia alarmante que se ha venido observando durante
los últimos 18 meses en el Hospital General de San Francisco
(SFGH) es el aumento en el número de infecciones oportunistas.
En 1997 los casos de PCP, MAC, citomegalovirus y criptosporidiasis
(una enfermedad por hongos que ataca principalmente al cerebro)
descendieron al mínimo. Sin embargo, para 1998 el número
de estas infecciones diagnosticadas en el SFGH aumentó por
encima de este nivel. Se espera que las cifras para 1999 sean aún
mayores.
La pruebas tempranas del VIH y el mejor acceso al tratamiento y
a la atención médica, pudo haber prevenido muchas
de estas infecciones. Se ha notado que lo que sucede en San Francisco
por lo general sucede en el resto del país uno o dos años
después. O sea que puede esperarse que en los próximos
años haya una aumento en la incidencia de infecciones oportunistas.
Conclusión
Ahora se cuenta con una información clara sobre
la seguridad de suspender la terapia preventiva. Sin embargo, el
asunto más preocupante es el aparente aumento del número
de infecciones oportunistas. Esto indica claramente la necesidad
de nuevas terapias contra el VIH que sean más potentes, así
como de esfuerzos más eficaces para lograr que la gente se
haga la prueba del VIH y que consiga tratamiento tempranamente,
cuando se está en las etapas iniciales de la infección.
También indica la necesidad de mejores terapias de tercera
línea, de tal manera que no volvamos a la situación
en la que nos encontrábamos en 1996.
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