PI Perspective #29
Abril de 2000 Ver PDF En
inglés
La creciente importancia de las pruebas
de resistencia a los medicamentos
El comité de asesoría sobre medicamentos antivirales
(ADAC, por sus siglas en inglés) de la Administración
de Alimentos y Drogas (FDA) celebró recientemente una reunión
de dos días para discutir las pruebas de resistencia a los
medicamentos contra el VIH. La discusión se centró
en los resultados disponibles actualmente sobre las pruebas de resistencia
a medicamentos, y no en un medicamento determinado.
El ADAC recomienda más pruebas
El ADAC recomendó que las empresas que hagan solicitudes
de aprobación de medicamentos contra el VIH incluyan datos
sobre la resistencia a los mismos como parte de la documentación
que presentan a la FDA. Se requerirán más datos si
las compañías desean declarar que su medicamento es
eficaz contra un virus que desarrolla resistencia a otros medicamentos.
Todos los miembros del ADAC convinieron en que las pruebas de resistencia
tenían una función en el desarrollo de los medicamentos
y que tanto las pruebas genotípicas como las fenotípicas
son herramientas importantes para tomar decisiones sobre el tratamiento.
El ADAC aconseja que, cuando sea apropiado, se deben realizar pruebas
de resistencia a todos los participantes al comienzo de cada estudio
y en el momento del repunte de la carga viral (cuando la carga viral
vuelve a ser detectable o aumenta). Esto ayudaría a entender
mejor el funcionamiento de la combinación de medicamentos
en presencia de un virus resistente a medicamentos, así como
el efecto de resistencias nuevas o adicionales sobre otros regímenes
contra el VIH.
En condiciones ideales, las pruebas de resistencia deberían
realizarse al mismo tiempo que el estudio, de manera que los participantes
obtengan los resultados en tres o cuatro semanas para poder responder
rápidamente de acuerdo a la información obtenida.
Desafortunadamente, en muchos estudios se prefiere agrupar todas
las pruebas de resistencia a intervalos prefijados. Este método
facilita el trabajo de los investigadores, y es posible que incluso
aumente ligeramente la precisión de los resultados, pero
resulta mucho menos útil para los participantes. Es cada
vez mayor el número de personas que hacen estas pruebas por
su cuenta, fuera de los estudios, a fin de poder seleccionar el
régimen óptimo y saber cuándo deben cambiar
de régimen sin necesidad de esperar al final del estudio.
Si las pruebas de resistencia no se incluyen de manera rutinaria
en concurrencia con los estudios, es probable que los participantes
decidan, sencillamente, hacérselas por su cuenta. Los investigadores,
sin embargo, temen que si los resultados de estas pruebas se ofrecen
según vayan estando disponibles, será más probable
que los participantes abandonen el estudio cuando dichos resultados
revelen la ineficacia de un tratamiento o indicios de resistencia
a los medicamentos.
Definición de resistencia a medicamentos
Uno de los puntos de desacuerdo entre los fabricantes de
nuevos medicamentos y los creadores de pruebas de resistencia es
el nivel de resistencia que debe considerarse significativo. Actualmente,
la opinión más extendida es que cuando la sensibilidad
al medicamento se reduce a un cuarto de su valor inicial, existe
una resistencia de bajo nivel, mientras que si la sensibilidad al
medicamento se reduce a la décima parte de su valor inicial,
existe resistencia de alto nivel.
Esto se considera generalmente aceptable porque el nivel del medicamento
en sangre es normalmente entre cuatro y ocho veces superior al nivel
necesario para un simple bloqueo de la reproducción del VIH.
No suele ser posible aumentar la dosis para elevar significativamente
este nivel, ya que esto aumentaría también el número
y severidad de los efectos secundarios.
Sin embargo, a medida que se avanza hacia el uso de terapias de
combinación con inhibidores de proteasa, especialmente con
ritonavir (Norvir), para potenciar los niveles del medicamento en
sangre, estos cambios (por un factor de cuatro o diez) dejarán
de ser problemáticos. Con algunos medicamentos y combinaciones,
es posible aumentar sin peligro el nivel en sangre (hasta más
de 15 veces el nivel necesario para bloquear la reproducción
del VIH) y potencialmente llegar a dominar ciertos virus con un
bajo nivel de resistencia, aun cuando los resultados de las pruebas
indiquen que la persona haya desarrollado resistencia a uno o más
de estos medicamentos. El ADAC recomienda que el nivel de resistencia
al cual un medicamento resulta ineficaz debe ser determinado para
cada medicamento en particular, en vez de establecer un estándar
único para todos los medicamentos.
Resultados preliminares del estudio fenotípico de
Virco
Varios estudios muestran que las pruebas de resistencia
pueden determinar qué medicamentos han perdido su eficacia
en un régimen determinado. Pero pocos estudios muestran que
las pruebas de resistencia pueden predecir el éxito de un
nuevo régimen. Actualmente, las pruebas de resistencia proporcionan
poca o ninguna información acerca de la durabilidad de un
nuevo régimen.
Los resultados preliminares presentados en la reunión del
ADAC muestran que las pruebas de resistencia pueden predecir la
respuesta a corto plazo de un medicamento. El estudio fue realizado
por la compañía Virco, que desarrolló la prueba
fenotípica con el sistema Antivirogram y la prueba genotípica
con el sistema VircoGen. En la prueba fenotípica participaron
274 personas con una carga viral de al menos 2,000 copias de ARN
VIH, que estaban tomando al menos dos inhibidores análogos
de los nucleósidos y un inhibidor de proteasa.
La mitad de los participantes fueron sometidos inmediatamente a
la prueba fenotípica y podían cambiar de terapia basándose
en la información disponible previamente (historial de tratamiento,
carga viral y recuento de células CD4+) además de
la información recibida de los resultados de la prueba fenotípica.
La otra mitad recibieron los resultados de la prueba fenotípica
más tarde y podían cambiar de terapia basándose
sólo en la información disponible previamente.
Al cabo de 16 semanas, el grupo que se había sometido a
las pruebas de resistencia inmediatas mostraba una respuesta mucho
más positiva a la terapia contra el VIH. Su carga viral media
se había reducido a la veinteava parte (1.3 logs aproximadamente)
mientras que en el grupo con pruebas aplazadas, la carga viral se
había reducido sólo a la cuarta parte (0.6 logs aproximadamente).
Se espera que este estudio, todavía en curso, proporcione
información sobre la durabilidad de la respuesta al régimen
seleccionado a partir de la información recibida en la prueba
de resistencia.
Pruebas de resistencia como parte normal del tratamiento
Es probable que en un futuro cercano las pruebas de resistencia
sean una norma dentro del tratamiento del VIH. Actualmente, muchas
compañías de seguros y entidades de ayuda financiera
para estos tratamientos no pagan el costo de estas pruebas. La creciente
demanda del público para que se cubra el costo de las pruebas
justifica que se cambien estas pautas.
Comentario
Las pruebas de resistencia pueden ayudar a las personas
con VIH y a los proveedores de atención médica a tomar
mejores decisiones de tratamiento. Otras herramientas necesarias
son las pruebas para vigilar los niveles de medicamentos contra
el VIH en la sangre, comúnmente conocidas como pruebas de
vigilancia del nivel de medicamentos. Los estudios muestran, cada
vez con mayor frecuencia, que las personas que logran mantener altos
niveles de medicamentos en la sangre tienen una respuesta más
positiva y duradera.
Teniendo en cuenta que son muchos los factores que determinan la
manera en que cada persona asimila los medicamentos, los niveles
de éstos en la sangre pueden ser muy distintos incluso entre
personas que tomen exactamente la misma dosis. La vigilancia terapéutica
del nivel de medicamentos en la sangre puede ayudar a lograr una
respuesta positiva y duradera contra el VIH. La determinación
y uso de una dosis óptima reduce la probabilidad de que el
virus desarrolle resistencia. Pero tal vez no sea viable añadir
pruebas de vigilancia del nivel de los medicamentos en sangre a
los ya complejos y costosos métodos de tratamiento del SIDA.
Los promotores de las pruebas genotípicas y fenotípicas
necesitan hacerlas menos costosas y garantizar una obtención
rápida de los resultados. Los promotores de las pruebas genotípicas
deben también asegurarse de que los resultados que obtienen
y envían a los proveedores de atención médica
incluyan indicaciones sobre cómo interpretarlo.
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