PI Perspective #29

Abril de 2000     Ver PDF     En inglés

Actualización sobre los medicamentos contra el VIH

Lenta pero firmemente continúa el progreso de algunos nuevos medicamentos contra el VIH dentro de las tres clases en las que se clasifican. De ser aprobados, algunos de estos representan verdaderas terapias de segunda generación, la cuales ofrecerán algún tipo de adelanto sobre los medicamentos actuales. Otros no presentan diferencias significativas con los medicamentos que existen en la actualidad. El artículo a continuación combina información de los estudios más recientes, incluyendo los que se presentaron en la VII Conferencia sobre retrovirus y enfermedades oportunistas.

Terapia de primera línea:
La combinación de ritonavir e indinavir se ve promisoria
Una combinación que está cautivando la atención últimamente es la de ritonavir + indinavir. El ritonavir estabiliza notablemente los niveles del indinavir en la sangre, y como resultado, ambos pueden tomarse dos en vez de tres veces al día, aunque reduciendo en términos generales la cantidad de indinavir. Tal vez, lo más importante es que esta combinación elimina las restricciones de alimentos que dificultan su uso a tantas personas. En teoría, debido a que se logran niveles más altos del medicamento en la sangre, esta combinación puede hacer aún más difícil que el virus desarrolle resistencia a cualquiera de los dos medicamentos. La menor dosis diaria total de indinavir también puede disminuir el riesgo de los efectos secundarios que afectan los riñones que suelen ser asociados con el indinavir. Sin embargo, este punto aún no ha sido probado.

Los resultados de un estudio reciente muestran que sin duda esta es una combinación potente. En este estudio participaron noventa y dos personas con recuentos de CD4+ de alrededor de 200 y carga viral cercana a las 220,000 copias del ARN VIH. Ninguna había tomado antes terapia antiviral. Los voluntarios recibieron ritonavir + indinavir (ambos de a 400mg al día) más cualquier otra combinación de dos nucleósidos análogos. La mayoría tomó bien sea AZT + 3TC ó d4T + 3TC.

Después de una año, el 67% tenía menos de 500 copias del ARN VIH, y el 64% tenía menos de 80 copias. Los participantes también experimentaron un aumento en sus recuentos de CD4+ en cerca de 200 células.

Un posible descubrimiento de este estudio fue a que a mitad de camino, las personas tuvieron que cambiarse de las cápsulas de ritonavir a la formulación líquida, debido a problemas de producción. Los efectos secundarios más comunes fueron náuseas, diarrea y adormecimiento alrededor de la boca (parestesia oral). Además, tuvieron aumentos en los niveles de triglicéridos y colesterol.

Otros estudios sobre esta combinación experimentaron con varias dosis de ritonavir e indinavir. Algunos utilizaron tan solo 100mg de ritonavir con hasta 800mg ó 1,200mg de indinavir, dos veces al día. Abbott Laboratories, quienes son los investigadores, y especialmente los fabricantes del ritonavir, no se ponen de acuerdo sobre cuál es la mejor dosis del ritonavir. Abbott y algunos otros investigadores prefieren utilizar 400mg de ritonavir al día, argumentando que esta dosis más alta le permite al medicamento hacer su contribución contra el VIH. Con las dosis diarias más bajas, típicamente de 100 o 200 miligramos al día, posiblemente hay poca o ninguna actividad antiviral contra el VIH por parte del ritonavir. En ese caso, el ritonavir solo serviría para fortalecer la potencia del indinavir. Quienes favorecen la dosis más baja, expresan sus inquietudes sobre la toxicidad del ritonavir, la cual puede ser problemática aún con la dosis de 400mg.Un punto interesante es que cuando Abbott combina ritonavir con su nuevo medicamento lopinavir (ABT-378). Utiliza solamente 100mg de ritonavir.

El lopinavir demuestra tener buena potencia
Lopinavir, el nuevo inhibidor de proteasa de Abbot Laboratories (conocido anteriormente como ABT-378), sigue viéndose como muy promisorio. En un estudio utilizando el medicamento como parte de una combinación triple, en personas que no habían tomado antes terapia contra el VIH (ver PI Perspective #27), cerca del 80% continuó teniendo carga viral por debajo de las 50 copias del ARN VIH después de 72 semanas. Similarmente, entre las personas a quienes les había fallado el régimen con un solo inhibidor de proteasa, pero que no habían usado no nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa (ver PI Perspective #28), el 70% tuvo cargas virales inferiores a las 400 copias después de 48 semanas. Aunque esta información todavía es preliminar y no constituye una comparación directa, el nivel de respuesta para las personas a quienes les estaba fallando el tratamiento con un inhibidor de proteasa anterior, parece ser mejor de lo que se había observado hasta ahora.

Los primeros resultados de un estudio con personas a quienes le habían fallado varios inhibidores de proteasa, también mostró una buena potencia. Los participantes tomaron lopinavir + efavirenz (Sustiva) + nucleósidos análogos. Después de 12 semanas, cerca del 70% tenían cargas virales por debajo de las 400 copias del ARN VIH. Sin embargo, la principal limitación de esta información, es que las personas tenían que seguir usando NNRTI por primera vez, aunque hubieran tenido una experiencia considerable con el uso del inhibidores de proteasa. Así pues, no está claro cuánto beneficio se debe al lopinavir y cuánto al efavirenz.

El lopinavir es distribuido actualmente en forma gratuita a través de un programa de acceso expandido. El medicamento está disponible para cualquier individuo que lo necesite para conformar un tratamiento viable contra el VIH.

¿Serán las terapias del futuro tomadas una vez al día?
Los resultados iniciales de varios estudios sugieren que las dosis más simples de medicamentos contra el VIH pueden ser posibles. Las nuevas formulaciones de los medicamentos existentes eventualmente llevarán a tomar regímenes más fáciles, tales como usar ritonavir para fortalecer la potencia de otros inhibidores de proteasa.

Los resultados iniciales de un pequeño estudio sobre el ritonavir (RTV) y el indinavir (IDV) sugieren que puede ser posible tomar esta combinación solamente una vez al día. Se estudiaron tres dosificaciones diferentes: 1) 800mg de IDV + 100mg de RTV, 2) 800mg de IDV + 200mg de RTV, y 3) 1,200mg de IDV + 100mg de RTV. Los niveles en sangre del indinavir logrados 24 horas después de la dosis #2 ó #3 fueron similares a los niveles observados con la dosis estándar de 800mg, tomada tres veces al día. Se están planeando algunos estudios para observar estas dosis y determinar si son tan efectivas como la dosis estándar.

Otro régimen en estudio que se toma una vez al día, es el de 100mg de ritonavir + 1,600mg de saquinavir (Fortovase). Los niveles en sangre del saquinavir 24 horas después de tomar ambas dosis, eran más altos que con la dosis estándar de 1,200mg tomados tres veces al día. Todavía es demasiado pronto para sugerir que estos regímenes sean tan eficaces como lo son los regímenes estándar.

Un pequeño estudio italiano sugirió que es posible conformar un régimen potente que sea tomado una vez al día. Los participantes que estaban renuentes a tomar una de las dosis estándar, tomadas dos o tres veces al día, debido a problemas de adherencia (cumplimento) recibieron 300mg ddI + 300mg 3TC + 600mg de efavirenz, todos dosificados una sola vez al día.

Todos los participantes o no habían tomado antes terapia contra el VIH o habían sido tratados mínimamente. Cerca de la cuarta parte de ellos estaban bajo observación en una terapia con metadona.. La carga viral promedio al iniciar el estudio era de cerca de 90,000 copias del ARN VIH y el recuento de CD4+ cerca de 275.

Después de 4 meses, cerca del 60% tenía cargas virales por debajo de 400 copias del ARN VIH (cerca del 50% por debajo de 50) y los recuentos de CD4+ habían aumentado cerca de 125 células. No se tiene claro cómo se comparan estos resultados con los de otras posibles dosis. Una de las observaciones fue que las personas que recibían metadona debieron aumentar sus dosis, posiblemente debido a que el efavirenz reduce lo niveles de la metadona en la sangre.

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