PI Perspective #29

Abril de 2000     Ver PDF     En inglés

Inquietudes sobre la potencia del nelfinavir

Los resultados de algunos estudios recientes pueden ayudar a aclarar cuál es el mejor uso de los medicamentos contra el VIH en una terapia de primera línea. Estos resultados parecen sugerir que el nelfinavir (Viracept), que es el inhibidor de proteasa más ampliamente usado, puede no ser tan potente como otros medicamentos de esta misma clase u otros no nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa (NNRTI). Este artículo ofrece una visión general sobre estos estudios.

Estudio EuroSIDA
El EuroSIDA fue un estudio de observación que reclutó a 8,500 personas en 20 países europeos y el cual reportó hace poco sus resultados. Uno de los más notables es el que establece que el nelfinavir es un inhibidor de proteasa mucho menos potente, cuando es utilizado como terapia de primera línea, junto con otros dos medicamentos nucleósidos análogos, que el indinavir (Crixivan), el; ritonavir (Norvir) o dos inhibidores de proteasa juntos.

Un análisis sobre cerca de 1,500 personas mostró que los que comenzaban terapia, bien fuera con el saquinavir en cápsulas de gel dura (Invirase) o con nelfinavir, era menos probable que lograran cargas virales por debajo de las 500 copias a las 24 semanas de terapia. También tenían mayor probabilidad de que sus cargas virales repuntaran por encima de las 500 copias, en comparación a las personas que comenzaban con indinavir, ritonavir o dos inhibidores de proteasa.

El 85% de los participantes utilizaron tres medicamentos; el resto utilizaron cuatro o más. Las personas que iniciaron el estudio con cargas virales altas y recuentos de CD4+ bajos, así como los que comenzaron uno o dos medicamentos nuevos, tuvieron menos probabilidades de respuestas sostenidas.

Aunque esto era lo que se esperaba con el saquinavir en cápsulas de gel dura, del cual se sabe que tiene graves problemas de absorción, resultó una total sorpresa con el nelfinavir. No se obtuvo una razón obvia sobre el porqué del mal desempeño del nelfinavir. Aunque existen varias limitaciones en los estudios de observación, otros dos estudios recientes han planteado inquietudes similares con respecto al nelfinavir, incluyendo el ACTG 634 y el estudio europeo COMBINE.

El ACTG 364
El ACTG 364 comparó al nelfinavir solo, con el efavirenz (Sustiva) solo, y ambos medicamentos juntos. Todos los grupos también recibieron dos medicamentos nucleósidos análogos (NRTI). Los que recibieron el nelfinavir utilizaron la dosis estándar, administrada tres veces al día. El ACTG 364 demostró que a las personas que tomaban el nelfinavir les iba menos bien que a los que tomaban efavirenz, aunque a los que mejor les iba era a los que tomaban los dos medicamentos juntos. Además del nelfinavir, el efavirenz o la combinación de los dos medicamentos, todos los 189 participantes tomaron ddI + d4T, d4T + 3TC o ddI + 3TC dependiendo de cual NRTI habían utilizado anteriormente. Después de 48 semanas, los resultados mostraron lo siguiente:

Tabla 1
Régimen	% con carga viral <500 copias de ARN VIH
NFV + 2 NRTIs	35%
EFV + 2 NRTIs	60%
NFV + EFV + 2 NRTIs	74%
NFV=nelfinavir EFV=efavirenz NRTIs=nucleósidos análogos inhibidores de transcriptasa reversa

Los participantes que tomaron las combinaciones, incluyendo efavirenz o efavirenz + nelfinavir, tuvieron mayor probabilidad de mantener un buen control del VIH que los que tomaron el nelfinavir solo. No hubo ninguna diferencia en cuanto a la reducción del virus entre los dos grupos. Tampoco se observó ninguna diferencia en cuanto a la incidencia de efectos secundarios entre los tres grupos.

Otro de los descubrimientos sorpresivos fue que todos los grupos del estudio parecieron equivalentes al final de 16 semanas, que era la fecha que se había fijado inicialmente como final de estudio. Sin embargo, el seguimiento a más largo plazo mostró que existía una verdadera diferencia entre los grupos. Esto nos debe recordar que los estudios a corto plazo suelen ser engañosos.

El estudio COMBINE
El estudio COMBINE comparó al nelfinavir (1,250mg dos veces al día) + AZT/3TC (Combivir) al nevirapine (200mg dos veces al día) + AZT/3TC. El estudio observó a 142 personas que tomaban por primera vez tratamiento contra el VIH. Después de 24 semanas, los resultados vistos en los dos grupos fueron como se muestra a continuación. El mejor desempeño del nevirapine, se dio tanto en las personas que comenzaron con una carga viral alta (más de 100,000 copias) que con una carga viral baja (menos de 100,000 copias).

Tabla 2
Régimen	A	B
NFV + AZT/3TC	33%	22%
NVP + AZT/3TC	58%	57%
NFV=nelfinavir; NVP=nevirapine A=Todos los pacientes, % con carga viral <20 copias del ARN VIH. B=Subgrupo, % de pacientes que iniciaron con cargas virales por encima de 100,000 copias y que llegaron a <20 copias del ARN VIH.

Comentario
Estos descubrimientos son inquietantes dado que el nelfinavir el inhibidor de proteasa de más amplio uso. Agouron Pharmaceuticals, su fabricante, ha tratado de explicar estos resultados, alegando que en el brazo del estudio que observó al nelfinavir, existía un número desproporcionado de personas con mutaciones relacionadas con la resistencia a los nucleósidos análogos. Otros científicos disputan el papel que esta circunstancia pudo haber tenido. Auguron no ha hecho ningún comentario sobre los estudios EuroSIDA y COMBINE.

Lo que complica esto aún más, es que las recomendaciones federales actuales mencionan a las combinaciones hechas con nelfinavir como las preferibles, y a las que se hacen con nevirapine como menos deseables, que es exactamente lo opuesto a lo que se encontró en estos estudios. Desde la aprobación del nelfinavir, Project Inform a cuestionado públicamente si ofrecía la misma potencia que el indinavir o el ritonavir. Ahora que los estudios han planteado el mismo interrogante, la carga pasa a los hombros de la administración federal para que sean ellos quienes decidan qué es lo que se debe hacer. Un estudio que sugiera cierta inferioridad pude no ser suficiente para cuestionar la validez de un medicamento, ¿pero no son tres estudios suficientes?

Para las personas que ya usan el nelfinavir y han tenido una buena respuesta, estos descubrimientos no deberían justificar un cambio, aunque si una mayor frecuencia en la revisión de la carga viral. Para quienes están tomando sus decisiones sobre el tratamiento, la nueva información debe ser otro factor para tener en cuenta al iniciar una terapia. Existen ahora tantas opciones para iniciar la terapia, que enterarse sobre una menor potencia en una de ellas, no debe ser un motivo de crisis.

ddI, d4T y hidroxiurea

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