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PI Perspective #28
Septiembre de 1999 En
inglés
Actualización sobre las infecciones oportunistas
El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América promulgaron
recientemente nuevas recomendaciones para prevenir las infecciones
oportunistas (OI por su sigla en inglés). Las recomendaciones
revisadas tienen en cuenta la práctica cada vez más
común de suspender las terapias preventivas (para reducir
el riesgo de desarrollar una infección en particular) y las
terapias de mantenimiento (para prevenir las recaídas) cuando
una persona ha logrado aumentos constantes en los niveles de CD4+,
debidos a la acción de las terapias de alta potencia contra
el VIH.
Aunque han salido pocas terapias nuevas para combatir o prevenir
las infecciones oportunistas, la mayor parte de los avances en este
campo provienen de un conocimiento en desarrollo sobre la mejor
utilización de las terapias existentes, es decir, mejores
estrategias utilizando los medicamentos existentes. Las recomendaciones
revisadas incluyen sugerencias sobre cuándo comenzar la terapia
preventiva y cuando suspender esta terapia o la terapia de mantenimiento.
La tabla de abajo provee las recomendaciones para la prevención
de las infecciones oportunistas.
Es importante considerar la posible interacción entre los
medicamentos cuando se planifique una terapia preventiva o de mantenimiento.
Para más información sobre la interacción de
los medicamentos, llamar a la línea gratuita de ayuda de
Project Inform “Hotline” y solicitar el documento en
español sobre este tema.
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Candidiasis
Candidiasis es una infección por hongos (levadura)
que puede afectar la boca y la garganta (thrush) y/o la vagina.
Puede producir parches blancos, pérdida de apetito
y/o picazón vaginal, ardor y flujos. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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No se
recomienda una terapia preventiva de rutina debido a la posibilidad
de desarrollar cándida intratable, resistente a los
medicamentos. |
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Terapias
preventivas recomendadas |
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Aunque
no se recomienda la prevención de rutina, los estudios
han demostrado que el fluconazole (Diflucan) reduce el riesgo
de desarrollar candidiasis.
Las mujeres embarazadas no deben tomar
la terapia preventiva, particularmente la de la familia de
las “azoles”, debido al riesgo de defectos congénitos
(de nacimiento) para el bebé. |
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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No existe
información disponible. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Muchos
expertos no recomiendan la terapia de mantenimiento por las
mismas razones que no se recomienda la terapia preventiva.
Si las repeticiones de la infección son frecuentes
o severas, entonces debe considerarse el fluconazole o la
solución de itraconazole (Sporanox).
Las mujeres embarazadas deben evitar los
medicamentos de la familia de las “azoles” y optar
por terapias tópicas (en el sitio de la infección)
o en casos severos, por el amphotericin B (Fungizone). |
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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No existe
información disponible. |
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Cryptococcosis
Criptococosis es una infección por hongos que afecta
principalmente el cerebro, produciendo dolores de cabeza,
fiebre y comportamiento alterado. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Muchos
expertos no recomiendan la terapia preventiva debido a la
baja incidencia de la infección y a la falta de beneficios
comprobados.
Si existe la necesidad de prevenir otras
infecciones por hongos, entonces las personas con recuentos
de CD4+ inferiores a 50 deben considerar la terapia preventiva.
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Terapias
preventivas recomendadas |
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El fluconazole
es la terapia preferida.
Las mujeres embarazadas no deben tomar
los medicamentos de la familia de las “azoles”
debido a su posibilidad de producir defectos de nacimiento.
Igualmente, deben suspenderla las mujeres que queden en embarazo.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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No existe
información disponible. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Todas
las personas que hayan tenido la enfermedad por criptococos
deben utilizar terapia de mantenimiento de por vida. El fluconazole
es el medicamento preferido para la terapia de mantenimiento.
Las mujeres embarazadas deben evitar los
medicamentos de la familia de los “azoles”.
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Con base
en unos estudios con un reducido número de personas,
no se recomienda suspender la terapia de mantenimiento. |
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Cryptosporidiosis
Criptosporidiosis es una infección por parásitos
que puede causar diarrea. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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El mayor
riesgo es para las personas con recuentos de CD4+ inferiores
a 100. |
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Terapias
preventivas recomendadas |
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No existen
terapias con eficacia comprobada contra la criptosporidiosis.
Las personas deben tratar de evitar estar expuestas al organismo
que algunas veces se encuentra en los suministros de agua
pública. 3 |
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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No existe
información disponible. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
|
No existe
información disponible. |
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
|
No existe
información disponible. |
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Cytomegalovirus
(CMV)
Citomegalovirus (CMV) es un virus que puede infectar todo
el cuerpo. Si se deja sin tratar, el CMV puede causar diarrea,
ceguera, inflamación del cerebro, entre otras cosas.
La infección más común es en los ojos
(en la retina), la retinitis por CMV. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Las personas
cuyos recuentos de CD4+ han permanecido consistentemente por
debajo de 50 están bajo mayor riesgo de una infección
por CMV y deben considerar su prevención. |
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Terapias
preventivas recomendadas |
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Ganciclovir
oral (Cytovene) es la terapia preventiva recomendada.
La mujeres embarazadas no deben tomar
la terapia preventiva. Igualmente, las mujeres que quedan
en embarazo deben suspender la terapia con el ganciclovir
oral debido a que podría causar defectos congénitos
al bebé.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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Puede
ser razonable suspender la terapia preventiva para el CMV
en las personas con recuentos de CD4+ sostenidos (durante
seis meses o más) por encima de 100 a 150, como resultado
de una HAART (sigla en inglés para la terapia antiretroviral
de alta potencia). |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Las personas
con un historial activo de la enfermedad por el CMV deben
estar en terapia de mantenimiento de por vida. Se recomiendan
ganciclovir oral o intravenoso, cidofovir (Vistide) intravenoso,
foscarnet (Foscavir) intravenoso, foscarnet + ganciclovir
intravenosos o implantes de ganciclovir (Vitrasert).
Las mujeres embarazadas deben recibir
terapia de mantenimiento y la elección de la terapia
debe ser individualizada.
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Podría
ser razonable para las personas con recuentos de CD4+ sostenidos
por encima de 100 a 150 y reducción sostenida de la
carga viral considerar la suspensión de la terapia
de mantenimiento para el CMV. La uveitis por recuperación
inmunológica (IRU por su sigla en inglés), que
es una inflamación que amenaza la visión, ha
sido observada en algunas personas que han suspendido la terapia
de mantenimiento. Esto debe ser vigilado muy de cerca. |
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Histoplasmosis
Histoplasmosis es una infección por hongos que puede
causar fiebre, fatiga y dificultad para respirar. Es común
solo en algunas áreas del país, principalmente
en los valles de los ríos del medio oeste. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Deben
hacerlo las personas cuyos recuentos de CD4+ permanezcan consistentemente
por debajo de 100 y que vivan en el área donde es común
encontrar el histoplasma. |
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Terapias
preventivas recomendadas |
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El itraconazole
es la terapia preferida.
Las mujeres embarazadas no deben recibir
la terapia preventiva debido a los posibles defectos de nacimiento
asociados con el uso de la familia de las “azoles”.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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No existen
recomendaciones en este momento. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Toda
persona que haya tenido histoplasmosis debe estar en terapia
de mantenimiento de por vida. El itraconazole es la terapia
de mantenimiento preferida.
Para las mujeres embarazadas, es preferible
el amphotericin B (Fungizone), especialmente durante el primer
trimestre de embarazo.
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Con base
en estudios en grupos reducidos de personas, no se recomienda
en la actualidad la suspensión de la terapia. |
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Mycobacterium
avium Complex (MAC)
Mycobaterium avium Complex (MAC) es una infección bacteriana
que puede causar fiebre, sudores nocturnos, fatiga, anemia
y diarrea. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Las personas
cuyos recuentos de CD4+ permanecen consistentemente por debajo
de 50.
Las mujeres embarazadas podrían
considerar la posibilidad de demorar la prevención
hasta después del primer trimestre de embarazo.
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Terapias
preventivas recomendadas |
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El clarithromycin
(Biaxin) o el azithromycin (Zithromax) son los terapias preventivas
preferidas. Si alguien no puede tolerar cualquiera de estos
dos medicamentos, la alternativa recomendada es el rifabutin.
Para las mujeres embarazadas, el azithromycin
es el medicamento de preferencia. El clarithromycin debe ser
usado con precaución en las mujeres embarazadas ya
que se han presentado defectos de nacimiento en estudios llevados
a cabo en animales.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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Para
las personas con recuentos de CD4+ sostenidos por encima de
100 durante 3 a 6 meses y reducción sostenida de la
carga viral, puede ser razonable considerar la suspensión
de la terapia preventiva. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Toda
persona que haya tenido MAC debe permanecer en terapia de
mantenimiento de por vida, bien sea con clarithromycin o con
azithromycin (solo si se comprueba que no se ha desarrollado
resistencia a ninguna de estos medicamentos) en combinación
con ethambutol (Myambutol) con o sin rifabutin. |
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Para
las personas con recuentos de CD4+ sostenidos por encima de
100 durante 6 a 12 meses como resultado de una HAART, puede
ser razonable considerar la suspensión de la terapia
de mantenimiento. |
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Pneumocystis
carinii Pneumonia (PCP)
Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) es una infección
que puede causar fiebre, tos seca, dificultad para respirar,
pérdida de peso y sudores nocturnos. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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La personas
con recuentos de CD4+ inferiores a 200 o historial de candidiasis
en la boa y la garganta, deben recibir terapia preventiva
para la PCP. 2
Las personas con porcentajes de CD4+ inferiores al 14% o con
otra enfermedad que dé diagnóstico de SIDA,
deben considerar iniciar una terapia preventiva.
Si no es posible hacer los recuentos de CD4+ cada 3 meses,
las personas con recuentos inferiores a 250 deben considerar
comenzar la prevención.
Las mujeres embarazadas podrían considerar demorar
la prevención hasta después del primer trimestre
de embarazo.
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Terapias
preventivas recomendadas |
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Se recomienda
una tableta de doble potencia de TMP-SMX (Bactrim, Septra)
al día, aunque también es eficaz una tableta
de doble potencia tres veces a la semana o una tableta diaria
de potencia sencilla.
Las personas con reacciones alérgicas
(fiebre y/o urticaria) pueden desensibilizarse al medicamento.
Si alguien no tolera el TMP-SMX, entonces se debe usar el
dapsone; dapsone + pyrimethamine (Draprim) + leucovorin; pentamidina
en aerosol (Pentam); o atovaquone (Meprom) son otras alternativas.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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Puede
ser seguro para las personas con recuentos sostenidos de CD4+
(seis meses o más) superiores a 200, como resultado
de una HAART, considerar suspender la terapia preventiva. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Las personas
con un historial de PCP deben utilizar las mismas terapias
que las que se recomiendan para la prevención. |
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Es posible
suspender la terapia de mantenimiento si los recuentos de
células CD4+ aumentan y permanecen por encima de 200.
Sin embargo, con base en los resultados de estudios realizados
en un número reducido de personas, esto no se recomienda
en la actualidad. |
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Toxoplasmosis
Toxoplasmosis es una enfermedad por parásitos que principalmente
infecta el cerebro, produciendo confusión y comportamiento
alucinado (fuera de la realidad). |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Las personas
con recuentos de CD4+ inferiores a 100, si tienen anticuerpos
positivos al toxoplasma.
Las mujeres embarazadas pueden considerar
demorar el comienzo de la terapia con pyrimethamine hasta
después de terminar el embarazo.
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Terapias
preventivas recomendadas |
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Dosis
diarias de TMP-SMX es la terapia preferida. Si alguien no
puede tolerar el TMP-SMX, entonces se debe utilizar dapsone
+ pyrimethamine o atovaquone +/- pyramethamine, son algunas
de las alternativas. |
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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Puede
ser posible suspender la prevención si los recuentos
de CD4+ permanecen por encima de 100 como resultado de una
HAART durante seis meses o más. Con base en estudios
con un número reducido de personas, esto todavía
no se recomienda. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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Las personas
con historial de toxoplasmosis deben utilizar una combinación
de sulfadiazine + pyrimethamine. Para las personas que no
toleran les medicamentos a base de sulfa (como el TMP-SMX
o la sulfadiazine), una alternativa podría ser una
combinación de pyrimethamine + clindamycin. |
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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Con base
en estudios realizados en un número reducido de personas,
no se recomienda en la actualidad suspender la terapia. |
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Tuberculosis
(TB)
Tuberculosis (TB) Es una infección bacteriana que principalmente
infecta los pulmones y que puede causar tos, pérdida
de peso y fatiga. La TB puede ser fácilmente transmitida
a otras personas. |
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Cuándo
comenzar la
terapia preventiva 3 |
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Cualquier
persona con VIH tiene un mayor riesgo y debe hacerse la prueba
de exposición a la tuberculosis, por lo general por
medio de la prueba cutánea (en la piel) de tuberculina
(prueba TST).
Cuando la prueba TST es positiva pero no está presente
la enfermedad activa, se debe iniciar un curso de terapia
preventiva.
Las mujeres embarazas que no tienen activa
la enfermedad pueden considerar demorar la terapia preventiva
hasta después del primer trimestre.
Cuando la prueba de TST es positiva y
la enfermedad activa está presente, se debe iniciar
una terapia contra la tuberculosis.
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Terapias
preventivas recomendadas |
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Las personas
con pruebas positivas a la TST aunque sin señales de
tuberculosis activa, deben recibir durante nueve meses isoniazid(INH)
una vez al día o dos veces a la semana, o durante dos
meses pyrazinamide con rifampin (Rifadin) o rifabutin (Mycobutin).
Si alguien tiene un contacto cercano con una persona con tuberculosis
activa, también debe recibir el régimen mencionado
arriba.
La pyrazinamide debe evitarse durante
el primer trimestre de embarazo debido al consabido riesgo
para el bebé en desarrollo.
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Suspensión
de la
terapia preventiva 1 |
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No se
recomienda suspender la terapia. |
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Quiénes
deben utilizar
la terapia de mantenimiento |
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No se
requiere terapia de mantenimiento para las personas que logren
llevar a cabo exitosamente el tratamiento contra la tuberculosis.
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Suspensión
de la terapia de mantenimiento 1 |
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No se
aplica. |
Antes de suspender cualquier terapia de mantenimiento
o preventiva, es importante que lo discuta con su médico.
Llame a la línea gratuita de ayuda “Hotline”
de Project Inform y solicite el documento sobre el régimen
de desensibilización a la terapia de prevención contra
la PCP
Llame a la línea gratuita de ayuda de
Project Inform y pida el ejemplar #4 de Wise Words para información
sobre formas de prevenir la exposición a las infecciones
comunes.
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