Meningitis criptocócica
Enero de 2007 View PDF En
inglés Enviar
una pregunta
La meningitis criptocócica es una inflamación e hinchazón
del cerebro y de los tejidos de la médula espinal, causadas
por un hongo denominado Cryptococcus neoformans. Esta inflamación
es peligrosa y lleva a la muerte a casi todas las personas que no
son tratadas adecuadamente. Sin embargo, sí existen tratamientos
y son muy eficaces.
La meningitis criptocócica no es muy común. Raramente
se presenta en personas con recuentos de células CD4+ por
encima de 100. Cuando ocurre, afecta típicamente a las personas
con sistemas inmunitarios comprometidos, generalmente, cuando los
recuentos de células CD4+ caen por debajo de 50. También
ocurre, aunque raramente, en personas sanas y que no son portadoras
del VIH.
El hongo que causa la meningitis criptocócica es común
en la tierra y el polvo, especialmente en la tierra que contiene
deposiciones de pájaros. Las personas normalmente se infectan
cuando respiran el polvo que se levanta de la tierra que contiene
los criptococos. En los individuos sanos por lo general se alojan
en los pulmones y nunca llegan a causar una enfermedad. Los científicos
creen que la mayoría de los casos de meningitis criptocócica
son causados por la reactivación de una infección
previa más bien que por una nueva infección. Sin embargo,
es prudente que las personas con el VIH eviten entrar en contacto
con las varas donde se posan cualquier tipo de pájaros, así
como otros sitios donde se acumulen sus deposiciones.
El criptococo puede causar otros trastornos, como infecciones pulmonares,
que podrían llevar a una neumonía. Fuera de los pulmones
y del sistema nervioso central, el criptococo puede infectar los
riñones, la médula ósea, el tracto urinario,
los ganglios linfáticos y la piel. Cuando la infección
se propaga más allá de los pulmones y el sistema nervioso
central, se le denomina infección diseminada. Cuando una
persona experimenta una infección diseminada, es común
que se presenten lesiones en la piel. Estas lesiones pueden ser
muy diferentes de una persona a otra, y hasta pueden parecer problemas
comunes de la piel como molluscum o herpes. Las lesiones se presentan
en cerca del 10% de las personas que posteriormente son diagnosticadas
con una meningitis criptocócica y algunas veces son la señal
inicial de que la persona ha desarrollado esta enfermedad.
Síntomas comunes de la meningitis:
fiebre
fatiga
rigidez en el cuello
náuseas
vómito
confusión/ desorientación
problemas de la visón
lesiones en la piel
¿Cómo puedo determinar si tengo
una meningitis criptocócica?
Muchos de los síntomas de la meningitis son los mismos que
los de otras infecciones comunes incluyendo la gripe. Sin embargo,
algunas veces, la meningitis criptocócica se puede presentar
solamente como el peor dolor de cabeza que haya tenido una persona
en su vida. Además, puesto que estos síntomas pueden
aparecer lenta y gradualmente, podría ser difícil
para una persona seropositiva saber con certeza si la enfermedad
que siente es una meningitis criptocócica o algo más.
Si usted está experimentando confusión, desorientación,
dolores de cabeza fuertes o convulsiones, debe contactar a su proveedor
de atención médica inmediatamente y/o considerar ir
a la sala de emergencias de un hospital. Sin embargo, podría
ser conveniente que contactara a su proveedor de atención
médica si experimenta alguno de los siguientes síntomas
durante tres o más días seguidos:
Fiebre de moderada a alta (más
de 100°F)
Náuseas
Vómito
Dolores corporales fuertes, especialmente
en el cuello
Irritación de los ojos con
la luz brillante
Normalmente su proveedor de atención médica confirmará
un diagnóstico de meningitis criptocócica a través
de un simple análisis de sangre o de un procedimiento denominado
punción lumbar. Durante una punción lumbar se inserta
una aguja en medio de la espalda justo arriba de las caderas. La
aguja extrae una muestra del líquido encéfalorraquideo
para hacerle un análisis. Aunque una punción lumbar
parece ser algo atemorizante para algunas personas, se trata de
un procedimiento muy común y es extremadamente raro que se
llegue a causar algún daño permanente en el cuerpo.
Para reducir la incomodidad su médico le inyectará
un anestésico (que le adormecerá la zona) antes de
insertar la aguja. Un efecto secundario común de una punción
lumbar es un dolor de cabeza que puede durar varios días.
Algunas personas pueden evitar o disminuir la intensidad de los
dolores de cabeza acostándose durante una o dos horas inmediatamente
después del procedimiento.
La sangre o el líquido encéfalorraquideo es luego
analizado. Una de las pruebas más exactas y sensibles implica
buscar el criptococo en la sangre o en líquido encéfalorraquideo.
Esta prueba denominada CRAG, es capaz de detectar a cerca del 95%
de las personas que están enfermas de meningitis criptocócica.
La meningitis también puede ser causada por diferentes tipos
de infecciones bacterianas. Si su proveedor de atención médica
cree que usted puede tener una meningitis bacteriana, normalmente
será tratado de inmediato con antibióticos mientras
se llevan a cabo otras pruebas, tales como un CRAG. Esto es debido
a que la meningitis bacteriana es mortal y progresa muy rápidamente
si no se hace un tratamiento con antibióticos.
¿Cómo se trata?
Si la prueba del líquido encéfalorraquideo indica
que está presente el criptococo, su proveedor de atención
médica le recetará un tratamiento según sea
la gravedad de su enfermedad y teniendo en cuenta las terapias anteriores
que usted haya utilizado.
Dosis (posología)
AmB a 0.7mg/kg/día + Flucitosina a 100mg/kg/día
(en dosis divididas} durante dos semanas, luego …
Fluconazole a 400mg/día durante 8 semanas,
luego …
Fluconazole a 200mg/día de por vida.
Meningitis criptocócica leve
Para los casos leves de meningitis criptocócica (personas
en las que el criptococo está presente, pero no hay problemas
mentales y la presión del líquido encéfalorraquideo
es normal) el médico normalmente recetará un medicamento
denominado fluconazole (Diflucan). Por lo general se recetan pastillas
por una dosis de entre 400 y 800mg al día durante 10 a 12
semanas. Para las personas con recuentos bajos de células
CD4+ (menos de 50), el médico podría recomendar que
se continúe el fluconazole, después de las primeras
10 a 12 semanas, a una dosis de mantenimiento más baja (200mg
al día) para reducir la posibilidad de un repunte de la enfermedad.
Meningitis de moderada a severa
Para los casos más severos de meningitis criptocócica,
el tratamiento preferido en la actualidad es una combinación
de inyecciones intravenosas de amphotericin B (Amb, Fungizone) y
flucitosina (Ancobon) en pastillas. Esta combinación se administra
diariamente hasta que el líquido encéfalorraquideo
sea estéril (no contenga criptococos), por lo general en
dos a cuatro semanas. Luego a la mayoría de las personas
se les cambia a fluconazole durante ocho semanas. Después
de un caso de moderado a severo de meningitis, la posibilidad de
una recaída después del tratamiento es extremadamente
alta. Por consiguiente, la mayoría de los médicos
recomiendan que las personas continúen tomando fluconazole
diariamente durante el resto de sus vidas, aun después de
finalizar exitosamente el ciclo de tratamiento.
Después de desarrollar una resistencia al fluconazole, el
tratamiento eficaz para la meningitis criptocócica continúa
siendo posible. Si se sospecha que un individuo tiene una meningitis
criptocócica que sea resistente al fluconazole, es posible
sustituirlo por itraconazole (Sporanox). Igual que con el ciclo
de tratamiento mencionado arriba, la meningitis leve puede ser tratada
con itraconazole a una dosis de 200mg, tres veces al día,
durante 3 días. En el cuarto día, la dosis se baja
a 200mg, dos veces al día, durante 10 a 12 semanas. Para
los casos más severos de meningitis, se debe utilizar amphotericin
B en combinación con flucitosina hasta que el líquido
encéfalorraquideo sea estéril o al menos durante dos
semanas. Luego se recomienda el uso de por vida de itraconazole
a una dosis de 200mg dos veces a día.
Resistencia al fluconazole
Algunos proveedores de atención médica desaniman ahora
a sus pacientes de usar fluconazole para prevenir la meningitis
criptocócica, la candidiasis, y otras enfermedades por hongos
(ver “¿Puede prevenirse
la meningitis?”). Esto se debe a que cada uno de estos
hongos que causan estas tres enfermedades pueden volverse resistentes
al fluconazole. Si usted se vuelve resistente al fluconazole mientras
lo está tomando para prevenir una infección, no podrá
luego usarlo como tratamiento para dicha infección. Puesto
que el fluconazole es considerado el tratamiento más eficaz
para cada una de estas enfermedades, sería mejor que lo reservara
para el tratamiento primario. Más aún, el criptococo
resistente al fluconazole es muy posible que también tenga
algo de resistencia (llamada resistencia cruzada) al itraconazole.
Otros tratamientos
Debido a que las personas que toman amphotericin B a menudo experimentan
severos efectos secundarios, hay aprobadas otras formulaciones de
este medicamento que cada vez se usan con mayor frecuencia en el
tratamiento de la meningitis criptocócica. Los medicamentos
más recientes son una formulación especial de amphotericin
encapsulado en liposomas. Los medicamentos liposomales son los que
poseen un medicamento activo como el amphotericin B insertado en
una liposoma (burbuja de grasa). La liposoma retrasa el proceso
mediante el cual el organismo descompone y elimina el medicamento
activo, permitiendo así el uso de dosis más bajas.
Esto puede resultar en menos efectos secundarios. Entre los medicamentos
liposomales para tratar la meningitis criptocócica se encuentran
el Amphotec, el Ambisome y el Abelcet.
Después de revisar la información sobre los estudios
del Ambisome en particular, muchos creen que debido a que este medicamento
provoca menos efectos secundarios, podría ser superior al
medicamento estándar amphotericin B como terapia de primera
línea para la meningitis criptocócica. El Ambisome
se recomienda para pacientes con problemas de los riñones
o que no puedan tolerar el amphotericin B.
Sin embargo, una encuesta realizada recientemente entre los expertos
en el tratamiento de la meningitis criptocócica indica lo
contrario. Con base en las interpretaciones de los resultados del
estudio, combinados con su extensa experiencia clínica en
el tratamiento de la meningitis criptocócica, ellos no encuentran
ninguna evidencia que sugiera que algunos de los medicamentos liposomales
sean significativamente más eficaces o menos tóxicos
que el medicamento estándar amphotericin B. Su recomendación
para la terapia de primera línea continúa estando
de acuerdo con las recomendaciones del gobierno establecidas arriba.
Sin embargo, ellos creen que el medicamento liposomal Ambisome es
superior al Abelcet o al Amphotec, y recomiendan su uso cuando los
pacientes tengan problemas de riñones o no puedan tolerar
el amphotericin B.
Otras complicaciones
Una de las complicaciones más peligrosa en los casos severos
de meningitis criptocócica es la hinchazón extrema
del cráneo y la presión que ésta ejerce en
el cerebro. Por consiguiente, se recomienda que el médico
vigile estrechamente la presión en el cerebro (denominada
presión intracraneal), comenzando con la primera punción
lumbar utilizada para diagnosticar la infección criptocócica.
Algunos médicos recomiendan drenar líquido encéfalorraquideo
por medio de una punción lumbar si la presión intracraneal
es excepcionalmente alta (mayor a 25cm H20), aunque este procedimiento
no ha sido aún estudiado lo suficiente como para garantizar
un mejor resultado del tratamiento.
Suspensión del tratamiento de mantenimiento
La introducción de combinaciones muy potentes de terapias
contra el VIH (como los inhibidores de proteasa) ha reducido el
número global de personas que desarrollan enfermedades oportunistas.
Las personas que responden mejor a estas combinaciones por lo general
ven subir sus recuentos de células CD4+ y bajar el nivel
de virus en su torrente sanguíneo hasta niveles indetectables.
Cuando estos cambios se mantienen durante seis meses o más,
las personas tienden a tener menos infecciones oportunistas tales
como la meningitis criptocócica.
Si se debe o no continuar la terapia de mantenimiento con fluconazole
es un problema desafiante que deben afrontar la mayoría de
las personas que han tenido éxito con una de las nuevas combinaciones
de terapias contra el VIH. Desafortunadamente, hasta el momento
hay muy pocas experiencias registradas que ayuden a guiar esta decisión.
Las recomendaciones gubernamentales para la prevención y
el tratamiento de infecciones oportunistas (Federal Guidelines for
the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections) sugieren
que las personas continúen tomando la terapia de mantenimiento
con fluconazole aún contando con una terapia combinada que
sea exitosa en la lucha contra el VIH.
¿Puede prevenirse la meningitis?
El medicamento antimicótico (contra los hongos) fluconazole
puede ser muy útil para prevenir la meningitis criptocócica
en personas cuyos recuentos de CD4+ sean inferiores a 50. Sin embargo,
existe una gran inquietud de que las personas no se beneficien mucho
en el largo plazo al usar este tratamiento preventivo. Esto en parte
se debe al menor número de personas con SIDA que se enferman
con una meningitis criptocócica.
Antes de la introducción de las terapias más potentes
contra el VIH, solo entre el 5 y el 8% de todas las personas VIH
positivas se enfermaron con meningitis criptocócica, y este
número ha disminuido desde 1996. Más importante aún,
las investigaciones muestran que muchas personas que usaron fluconazole
para prevenir la meningitis criptocócica no respondieron
bien al fluconazole como terapia de mantenimiento al haber desarrollado
la infección. Los otros medicamentos antimicóticos
disponibles son menos eficaces y pueden ser más tóxicos.
Estas terapias (itraconazole y ketoconazole) pueden ser utilizadas
eficazmente, sin embargo, en personas que han utilizado extensivamente
el fluconazole para prevenir el criptococo u otras infecciones por
hongos.
¿Causan los medicamentos efectos secundarios serios?
Casi todos los medicamentos pueden causar al menos efectos secundarios
leves en algunas personas. Algunos de estos efectos pueden ser eliminados
o tratados. El cuadro a continuación describe los efectos
secundarios más comunes asociados con los medicamentos utilizados
para tratar la meningitis criptocócica.
Nombre
del medicamento |
|
|
Efectos
secundarios |
|
Notas |
Amphotericin
B
(Fungizone)
o
Liposomal AmB
(Amphotec, Ambisome, Abelcet) |
|
|
De
leves a moderados:
Fiebre, escalofríos, náuseas, vómito,
diarrea, dolores de cabeza y dolores musculares
Severos: Reacciones alérgicas severas
e inmediatas, toxicidad en el riñón, anemia |
|
El acetaminofén*
(Tylenol) y la difenidramina (Benadryl IV) administrados media
hora antes de tomar el Amphotericin B pueden reducir los efectos
secundarios menores. El Amphotericin B debe ser usado con
mucha precaución si existen problemas de riñones. |
Flucytosine
(Ancobon) |
|
|
De
leves a moderados:
Náuseas, dolor de cabeza, erupciones e de la piel,
vómito, dolor abdominal, diarrea y aumento en los triglicéridos |
|
Para las
personas con problemas de riñones, es necesario disminuir
la dosis. Si lo usan mujeres embarazadas puede causar defectos
de nacimiento. |
Fluconazole
(Diflucan) |
|
|
De
leves a moderados:
Náuseas, dolor de cabeza, erupciones e de la piel,
vómito, dolor abdominal, diarrea y aumento en los triglicéridos |
|
Se recomienda
a las mujeres embarazadas evitar el uso del fluconazole o
de cualquier otro medicamento de la familia de los “azoles”,
ya que pueden causar severos defectos de nacimiento. |
* El acetaminofén (Tylenol) puede ser
tóxico para el hígado y hay disponibles otras alternativas
como el ibuprofeno (Advil) y el Naxopren (Aleve).
¿Es el tratamiento o la prevención diferente para
las mujeres?
Hasta le momento, no existen diferencias conocidas en la forma
como las mujeres responden a la terapia o en cuanto a los efectos
secundarios significativos al tratamiento. Sin embargo, para las
mujeres en embarazo, el tratamiento con cualquiera de los medicamentos
de la familia de los “azoles” incluyendo el fluconazole
(Diflucan), el itraconazole {Sporonox), y el ketoconazole (Nizoral)
pueden causar severos defectos de nacimiento. Para las mujeres que
desarrollan la enfermedad mientras que están embarazadas,
se recomienda como terapia primaria el uso de amphotericin B solo
hasta que se observe la eliminación del criptococo en el
líquido encéfalorraquideo (de 2 a 4 semanas).
Debido a la alta tasa de recaídas mencionada anteriormente,
las mujeres embarazadas que tengan éxito en tratar al criptococo
deben vigilar estrechamente una recurrencia de la infección.
Además, debido al éxito que han tenido los tratamientos
contra el VIH en controlar otro tipo de infecciones oportunistas,
las mujeres embarazadas que se enfermen de meningitis criptocócica
deberían considerar seriamente utilizar esta clase de tratamiento.
Por último, si usted fue tratada para la meningitis criptocócica
durante el embarazo, debería discutir con su médico
la posibilidad de comenzar una terapia de mantenimiento con fluconazole
después de haber dado a luz.
¿Es el tratamiento o la prevención
diferente para los niños o los bebés?
La meningitis criptocócica es mucho menos común en
los niños o bebés que en los adultos y adolescentes,
presentándose en menos del 1% de la totalidad de niños
VIH positivos. Entre los niños que han desarrollado una meningitis
criptocócica, el síntoma que se ha experimentado más
comúnmente es la fiebre. Los únicos tratamientos disponibles
no son recomendados para los niños o los bebés. Las
recomendaciones gubernamentales sugieren el uso del fluconazole
como tratamiento primario para la meningitis criptocócica
solo en situaciones extremas. Sin embargo, si el tratamiento es
absolutamente necesario, el fluconazole es el preferido a una dosis
recomendada de 3 a 6mg/kg de la suspensión oral cada 12 a
24 horas.
Información sobre el acceso a los medicamentos
El Fungizone, el Ancobon y el Diflucan están disponibles
en la actualidad por medio de receta médica en farmacias
de todo el país. Además, la mayoría de los
estados ahora cubren ese medicamento en su programa de asistencia
para los medicamentos para el SIDA (ADAP). Las fórmulas liposomales
del amphotericin B. aunque están aprobadas, pueden ser de
más difícil acceso. Si su compañía privada
de seguros médicos o la organización de beneficios
públicos no cubren la lista de tratamientos de este artículo,
usted puede contactar la línea telefónica de ayuda
de Project Inform (por ahora solo en inglés) en el 800-822-7422
para obtener más información sobre los programas de
asistencia sobre medicamentos. Como la información sobre
los contactos para estos programas de asistencia cambian con regularidad,
no estamos en capacidad de anotarlos aquí en este documento.
Comentario
Aunque un diagnóstico de meningitis criptocócica
puede ser un evento serio y que pone en peligro la vida, es tanto
tratable como sobrevivible. Varios de los otros materiales de Project
Inform le podrían resultar de ayuda ahora. Usted puede tener
acceso a ellos visitando nuestra página web en www.projectinform.org
o llamando a línea gratuita de ayuda, de lunes a sábado,
al 800-822-7422. Lo invitamos a que llame con frecuencia a la línea
gratuita de ayuda para obtener información y apoyo. Algunas
de las publicaciones que le pueden ser útiles son: El
medico, el pacienta y el VIH: Como construír una relación
de cooperación y Cómo
lidiar los efectos secundarios.
Resumen
Si usted cree que tiene meningitis criptocócica:
- ¡Avise sus síntomas a su proveedor de atención
médica inmediatamente! La meningitis sin tratar por lo
general es fatal.
- Para dar un diagnóstico de meningitis criptocócica
bastan unos sencillos análisis de laboratorio.
- Si su proveedor de atención médica sospecha que
usted tiene una meningitis bacteriana le deberá recetar
antibióticos mientras que se esperan los análisis
de laboratorio.
Si ha sido diagnosticado con una meningitis criptocócica:
- Para la meningitis criptocócica moderada, un simple tratamiento
con fluconazole es sumamente eficaz y por lo general bien tolerado
entre las personas que no han estado anteriormente bajo un tratamiento
prolongado con fluconazole.
- Para las personas que hayan sido tratadas durante un largo tiempo
con fluconazole o que tengan una meningitis criptocócica
severa, el medicamento preferido son las terapias a base de amphotericin.
- Las nuevas formulaciones de amphotericin B encapsuladas en liposomas
son eficaces y se encuentran disponibles para las personas que
no pueden tolerar el amphotericin B estándar.
- Una vez que se haya hecho el tratamiento para la meningitis
criptocócica, podría requerirse una terapia de mantenimiento
de por vida.
- La flucitosina y el fluconazole no deben ser utilizados por
mujeres embarazadas debido al daño potencial al bebé
que está por nacer.
Si usted quiere prevenir la meningitis criptocócica:
- Por lo general no se aconseja la prevención primaria
de la meningitis criptocócica, ya que la incidencia total
es baja y los medicamentos preventivos pueden volverse ineficaces
como tratamiento posteriormente.