Estrategias de terapia contra el VIH

Abril de 2008    View PDF    En inglés    Email a question

La mayoría de las personas que vive con el VIH comenzará a tomar una terapia en algún momento para ayudar a controlar su infección del VIH. El objetivo de esta terapia es retardar o evitar la reproducción del virus. Esto, a su vez, ayuda a retardar o evitar el avance de la enfermedad así como el deterioro del sistema inmunológico. Aunque se ha estudiado otras maneras de tratar la enfermedad del VIH, hasta el momento solo la terapia antiretroviral contra el VIH ha demostrado retrasar el avance de la enfermedad y prolongar la vida.

Aunque tratar de entender y tomar decisiones acerca del uso de la terapia contra el VIH puede ser un proceso abrumador, no es insuperable. Con el apoyo de su médico y de información confiable, es posible idear una estrategia acertada contra el VIH que sea adecuada a su caso en particular. Esto incluye equilibrar los beneficios, riesgos y limitaciones de los medicamentos actuales con las perspectivas que ofrecen los nuevos enfoques y los medicamentos recientes.

Esta publicación ofrece información acerca de la toma de ese tipo de decisiones. Ofrece una amplia gama de asuntos que usted podría afrontar al decidir lo que es necesario e importante para su salud. Su intención es ayudarle a usted y su médico a tomar las mejores decisiones posibles sobre el uso de la terapia del VIH en adultos y adolescentes.

El VIH y la enfermedad del VIH

El VIH, o virus de la inmunodeficiencia humana, infecta y toma el control de ciertas células del sistema inmunológico, el cual es el sistema de defensa del organismo para combatir las infecciones y enfermedades. Una vez que estas células han sido infectadas, el VIH las utiliza para hacer nuevas copias de sí mismo (replicación) las cuales habrán de infectar a otras células. Las células infectadas funcionan deficientemente y mueren prematuramente, lo que a su vez debilita al sistema inmunológico. Esto permite que se desarrollen las infecciones oportunistas, que son las que aprovechan la oportunidad de prosperar mientras el sistema inmunológico se encuentra deteriorado.

La enfermedad del VIH es un término general para referirse a la infección del VIH, desde las etapas más tempranas inmediatamente después de la infección hasta las etapas posteriores de la enfermedad. El SIDA (síndrome de la inmunodeficiencia humana) ocurre posteriormente en la infección del VIH cuando el sistema inmunológico ha sido severamente debilitado. Un diagnóstico de SIDA depende del estado de su salud inmunológica o de una afección que determine la presencia del SIDA.

Una vez que el VIH fue identificado como el causante del SIDA, evitar o retardar su replicación se convirtió en el objetivo primordial. Se han hecho progresos significativos durante los últimos 20 años, especialmente con el advenimiento de potentes medicamentos contra el VIH y terapias combinadas. Aunque estos medicamentos no eliminan al VIH, han hecho posible desarrollar estrategias a largo plazo para manejar la enfermedad del VIH.

Es importante recordar que las personas pueden vivir un largo tiempo sin tener los síntomas de la enfermedad del VIH. Sin embargo, aún quedan interrogantes acerca de cuándo iniciar, cambiar o combinar los medicamentos contra el VIH. Tomar decisiones acertadas sobre el mejor uso de la terapia requiere un entendimiento de los riesgos y beneficios de los medicamentos contra el VIH, discutir estos asuntos con un médico bien informado y utilizar adecuadamente los exámenes de laboratorio.

Los objetivos de la terapia

Las terapias contra el VIH deberán ser:

• Prolongar la vida y mejorar su calidad en el largo plazo;
• Reducir los niveles del VIH (carga viral) por debajo del límite de detección (<50 copias del ARN del VIH), o al menor número posible durante el mayor tiempo posible;
• Optimizar y extender la utilidad de las terapias disponibles; y
• Minimizar la toxicidad de los medicamentos, y manejar los efectos secundarios y la interacción entre los medicamentos.

Los retos de la terapia

A no ser que la replicación del VIH sea controlada, el intento por reconstituir el sistema inmunológico en últimas fallará — al menos la mayor parte del tiempo. Aunque el uso de la terapia dificulta la replicación del VIH, ésta no erradica el virus del organismo. Muchos científicos temen que no sea posible eliminarlo por completo. Otros no comparten este pesimismo, considerando los nuevos y mejorados medicamentos así como el creciente entendimiento acerca de la enfermedad del VIH y sus efectos en el sistema inmunológico.

Con el tiempo el VIH puede cambiar (o mutar) lo suficiente para que ya no pueda ser completamente bloqueado por los medicamentos. Este proceso se llama resistencia viral y puede presentarse en cierto grado con todos los medicamentos del VIH. Sin embargo, mantener al VIH bajo control alarga la vida de una persona, y puede ser posible — con una terapia verdaderamente eficaz — tener una duración de vida normal a pesar del VIH.

Abundante evidencia muestra que usar una terapia contra el VIH ha bajado dramáticamente las tasas de mortalidad. También ha aumentado tanto los años como la calidad de vida a las personas que viven con el VIH. Sin embargo, los medicamentos no carecen de riesgos o de efectos secundarios. Cuando se decide sobre una terapia, deben sopesarse los efectos secundarios a corto y a largo plazo, particularmente al considerar cuándo iniciarla.

Existen pocas investigaciones sobre el uso de los medicamentos contra el VIH en las primeras etapas de la enfermedad. Muchas, sino la mayoría, de las personas no tienen que decidir esto inmediatamente después de enterarse de que tienen el VIH. Evaluar su riesgo del avance de la enfermedad y tomar las decisiones con las que se sienta cómodo son partes importantes del diseño de una estrategia a largo plazo exitosa contra el VIH.

¿Por qué usar terapias contra el VIH?

Cuando una persona es inicialmente infectada por el VIH, a menudo se presentan altos niveles de replicación del virus, acompañados de síntomas gripales y una disminución en el número de células CD4. Los CD4 son células clave del sistema inmunológico que mantienen y dirigen respuestas contra la enfermedad. También son usadas comúnmente para evaluar la salud inmunológica.

Sin el uso de una terapia contra el VIH, el sistema inmunológico reduce de una manera dramática, aunque incompleta, el número de virus. En la mayoría de los casos, los CD4 regresan parcialmente a sus niveles normales y las personas suelen recuperar su buena salud durante muchos años. Sin embargo, durante este tiempo se libera diariamente una agresiva batalla entre el sistema inmunológico y el VIH. Con el tiempo, el sistema inmunológico se ve abrumado por la rapidez y constante actividad del VIH.

La relación entre los niveles del VIH y los riesgos de avance de la enfermedad es complicada. Un influyente estudio por John Mellors encontró una sólida relación entre los niveles del VIH y los riesgos de muerte con el tiempo. Otras investigaciones sugieren que los recuentos de CD4 predicen de mejor manera el riesgo de avance de la enfermedad. Sin embargo, está bien establecido que al reducirse los niveles del VIH típicamente se logra un sistema inmunológico más fuerte y una mejor salud.

Considerando estos puntos, tiene lógica tratar de retrasar o evitar la replicación del VIH lo más que se pueda y durante el mayor tiempo que sea posible. Todos los medicamentos aprobados contra el VIH reducen significativamente los niveles del virus y casi siempre hacen que haya un aumento en los recuentos de células CD4. Las cargas virales más bajas y los recuentos de CD4 más altos indican alguna mejoría en el sistema inmunológico.

¿Cuándo debo iniciar mi tratamiento?

Aún no está claro cuándo es el mejor momento para iniciar la terapia. El “mejor” tiempo para una persona podría no ser el “mejor” tiempo para otra. Existe mucha controversia acerca de con cuáles medicamentos se debe empezar y en qué combinaciones. Varios factores — incluyendo los niveles del VIH, los recuentos de CD4 y la manera como se siente la persona sobre la terapia — son importantes a considerar en el momento en que se está decidiendo cuándo la terapia puede ser adecuada.

Muchos interrogantes también pueden tomarse en cuenta al tomar estas decisiones. ¿Debe usarse el tratamiento inmediatamente después de enterarse de que se tiene el VIH? ¿Debe reservarse la terapia hasta que ocurran cambios en la salud inmunológica? ¿Debe reservarse hasta que haya una carga viral más alta o hasta que se desarrollen los síntomas del VIH? Para más información, lea la publicación de Project Inform, Estrategias sobre cuándo iniciar la terapia contra el VIH.

Al decidir cuándo iniciar, cambiar o hacer alteraciones en la terapia del VIH, generalmente se consideran tres factores médicos:

• ¿Qué está sucediendo con los indicadores de salud inmunológica (particularmente con los recuentos de CD4)?
• ¿Qué está sucediendo con su salud en general, como los síntomas del VIH o la presencia de afecciones recurrentes a pesar del tratamiento?
• ¿Qué está sucediendo con sus niveles del VIH?
  

La decisión sobre cuándo iniciar el tratamiento no es solamente un asunto médico. Otros factores deben también ser considerados, incluyendo:

• Sus sentimientos sobre la terapia;
• Su disposición y voluntad para tomar la terapia, incluyendo tomarla exactamente como sea recetada;
• El impacto que puede tener la terapia en su calidad de vida;
• Los posibles efectos secundarios;
• La posible duración de la terapia, y si va a haber o no nuevos medicamentos mejorados para reemplazar los existentes en caso de que fallen; y,
• Su riesgo de avance de la enfermedad en el corto, mediano y largo plazo.
  

¿Cuándo es el momento adecuado para iniciar la terapia?

Algunos creen que no existe una sola respuesta que sea la acertada con respecto al interrogante de cuándo iniciar la terapia. Algunos investigadores y médicos creen que prácticamente todas las personas con el VIH — sin importar cuál sea su recuento de CD4, su carga viral o sus síntomas — deben ser tratadas. Algunos creen que las personas deberían iniciar la terapia solamente cuando sus recuentos de CD4 estén continuamente por debajo de 350. Otros opinan que solamente las personas con síntomas de la enfermedad del VIH deberían considerar la terapia.

Un punto en común es que la mayoría de los investigadores y médicos creen que la decisión de iniciar la terapia debe estar guiada tanto por los recuentos de CD4 como por el estado general de salud. Cada vez más, la información sugiere que los recuentos de CD4 suministran la información más exacta para evaluar el riesgo de avance de la enfermedad del VIH.

Las pruebas de carga viral más comúnmente usadas son la RT-PCR (prueba de reacción de la polimerasa en cadena) de Roche, la bDNA (ADN en rama, llamada Quantiplex) de Chiron y la NASBA (prueba de amplificación basada en la secuencia de acido nucléico, llamada NucliSens) de Organon Teknika. Siempre que sea posible, es mejor utilizar el mismo laboratorio y el mismo tipo de prueba. Por ejemplo, los resultados de una RT-PCR son consistentemente más altos que los que se obtienen con la bDNA. Similarmente, diferentes laboratorios podrían obtener resultados ligeramente diferentes en sus recuentos de las células CD4.

Para más información sobre los análisis de sangre, lea las publicaciones de Project Inform, Los análisis de sangre: dos pruebas comunes utilizadas para monitorear al VIH y Los análisis de sangre: Una guía completa para el control del VIH.

Asuntos relacionados con la calidad de vida

Su capacidad de tolerar los efectos secundarios, la interacción entre los medicamentos y las exigencias de un régimen podrían ser tan importantes como la potencia del medicamento. Si usted no puede tomar un medicamento como le ha sido recetado, su potencia carece de importancia. La no adherencia a la terapia contribuye a que se desarrolle la resistencia a los medicamentos, y ésta a su vez puede llevar a una resistencia cruzada a los otros medicamentos de la misma clase.

Al elegir una terapia, considere el número de pastillas de todo lo que tiene que tomar. Esto incluye los medicamentos contra el VIH, los medicamentos para prevenir y tratar otras infecciones o afecciones, los suplementos, etc. Tenga en cuenta cuándo hay que tomarlos y si pueden o no ser tomados con otros medicamentos o con alimentos. Es más fácil combinar los medicamentos que requieren condiciones similares, tales como si se toman con o sin comida. De lo contrario, la vida podría estar dominada por los horarios de los medicamentos.

También es mejor evitar mezclar los medicamentos con efectos secundarios similares, aunque esto a veces es imposible. Es de suma importancia conocer los posibles efectos secundarios de cada medicamento que usted toma así como la posible interacción entre los medicamentos antes de mezclarlos. Para ayudar a entender mejor estos asuntos, lea la publicación de Project Inform, Cómo lidiar con los efectos secundarios de los medicamentos, así como materiales sobre cada uno de los medicamentos contra el VIH.

No todo el mundo experimenta los efectos secundarios. Enterarse sobre los posibles efectos secundarios y su interacción antes de iniciar la terapia le permite estar alerta sobre lo que debe vigilar y considerar, y las maneras de prevenirlos o manejarlos antes de que éstos sucedan. Mientras más informado esté usted, menos probable es que tenga que afrontar efectos secundarios serios o que pongan su vida en peligro. Además, mientras más preparado esté usted, es menos probable que los efectos secundarios o las interacciones entre los medicamentos interfieran con la adherencia a su régimen.

Un efecto secundario especialmente preocupante está relacionado con los cambios en la composición corporal y el metabolismo, generalmente llamado lipodistrofia. Éste incluye la acumulación de grasa (lipohipertrofia) y/o la pérdida de grasa (lipoatrofia) y/o los cambios en los resultados de los exámenes de laboratorio sobre las grasa (dislipidemia) o del azúcar o la insulina en la sangre (diabetes). Algunos medicamentos contra el VIH contribuyen a estos trastornos más que otros.

Otro trastorno, el cual afecta a la fuente de energía en el interior de las células (toxicidad mitocondrial), está particularmente asociada al uso de los NRTI (ver cuadro de medicamentos). Además, están cada vez hay más reportes acerca de las personas que experimentan pérdida de hueso. Todos estos trastornos pueden ser producto del uso a largo plazo de la terapia contra el VIH. Para más información, lea las publicaciones de Project Inform, La salud de los huesos y la enfermedad del VIH y Toxicidad mitocondrial y acidosis láctica.

La carga viral en las mujeres:
¿una consideración adicional?

Varios estudios sugieren que las mujeres generalmente suelen tener niveles menores del VIH que los hombres, con el mismo recuento de células CD4. Algunos sugieren que estas diferencias disminuyen o desaparecen después de los primeros cinco años de infección del VIH.

Las pautas federales (Federal Guidelines) actuales reconocen que los niveles del VIH podrían ser un poco menores en las mujeres, pero esto no altera los objetivos de la terapia contra el VIH — bajar los niveles del VIH tanto como sea posible y mejorar los recuentos de CD4 y el estado general de salud. Éstas concluyen que esta información no debe alterar el uso de la terapia ni en las mujeres ni en los hombres.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos emite una serie de pautas para adultos y adolescentes bajo el título Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in the Treatment of HIV-Infected Adults and Adolescents.

Estas pautas describen las recomendaciones de los investigadores, e indican que las personas con VIH y sus médicos deben considerar muchos otros factores, como la disposición de la persona a iniciar el tratamiento y las inquietudes acerca de la toxicidad a largo plazo, y la resistencia a los medicamentos.

Puntos que deben considerar las personas
que piensan tomar una terapia contra el VIH

Existen muchos asuntos a tener en cuenta y discutir con su médico antes de iniciar la terapia contra el VIH. Los siguientes son algunos que sería conveniente tener en cuenta si usted está iniciando la terapia por primera vez (terapia de primera línea) o si está cambiando de terapia (terapia de segunda o tercera línea).

Reducir los niveles del VIH tanto como sea posible, preferiblemente por debajo del nivel de detección, debe ser un objetivo importante de la terapia.

La terapia que tiene un efecto más grande, más continuo y durante más tiempo en reducir los niveles del VIH y aumentar los recuentos de células CD4, es más probable que lleve a una mejor salud duradera y una mayor supervivencia. Las personas con niveles del VIH por debajo del límite de detección tienen respuestas mucho más duraderas a la terapia del VIH que las personas que continuamente tienen niveles detectables. Cuando la terapia falla en reducir la carga viral a niveles indetectables, esto suele ser una señal de que eventualmente va a fracasar. Sin embargo, hay estudios que muestran que un “problema pasajero” en la carga viral (una lectura detectable de vez en cuando) no constituye una inquietud importante. Las tendencias en el tiempo son mucho más importantes que un solo resultado de una prueba.

Hoy en día, las pruebas de carga viral producen resultados confiables hasta de 40 ó 50 copias del virus. Algunas pruebas más antiguas, todavía en uso, miden hasta 400 copias del virus. Las cifras por debajo de esto todavía se consideran indetectables. Muchos investigadores y médicos opinan que las personas que no hayan podido lograr niveles indetectables después de seis meses de terapia deben considerar o bien cambiarse a un nuevo régimen, o si los niveles del VIH son detectables pero permanecen muy bajos (menos de 1,000), añadir un nuevo medicamento. Otros opinan que puede estar bien para una persona con pocas opciones seguir utilizando un régimen si éste está controlando la cantidad del VIH a un nivel bajo aunque detectable (como a menos de 5,000). Aunque los estudios muestran que lograr una carga “indetectable” es lo ideal, el costo en cuanto a efectos secundarios o la complejidad que implicaría un régimen necesario para alcanzar este objetivo podrían no ser realistas para todo el mundo.

Puede haber cierto grado de resistencia cruzada entre los medicamentos de la misma clase.

La resistencia a los medicamentos se presenta cuando el VIH se altera a sí mismo (muta) de manera que ya no es completamente afectado por el medicamento. La resistencia cruzada se presenta cuando la resistencia a un medicamento hace que se presente también resistencia a los demás medicamentos de la misma clase. La resistencia por lo general ocurre cuando los medicamentos que se utilizan ya no tienen la suficiente potencia para parar por completo la replicación del VIH o cuando los medicamentos no se toman como fueron recetados.

Por ejemplo, alguien que sea resistente a uno de los medicamentos NNRTI es casi seguro que vaya a tener una resistencia cruzada con la mayoría de los otros NNRTI (ver el cuadro en la página 8). Lo que esto significa es que una vez que se establece la resistencia a uno de los NNRTI, la mayoría de los otros medicamentos de esta clase serán menos eficaces, y posiblemente hasta ineficaces.

El uso exitoso de las terapias en el largo plazo es más importante que cualquier beneficio a corto plazo.

Es posible obtener beneficios a corto plazo sacrificando posibles beneficios a largo plazo. Un ejemplo de esto sería comenzar un régimen con dos medicamentos de la clase de los NRTI* en una persona con niveles altos del VIH (por encima de 100,000). Los estudios muestran que la resistencia se puede desarrollar a las pocas semanas o meses de haber comenzado una terapia con dos NRTI. Esto puede afectar la utilidad de otros medicamentos similares así como eliminar opciones para futuras terapias.

¿Debo hacerme una prueba de resistencia?

Los estudios muestran que las personas que eligen su terapia basados en los resultados de las pruebas de resistencia, además de su historial de tratamientos, obtienen respuestas más duraderas a la terapia contra el VIH en comparación con los que no lo hicieron al tomar sus decisiones. Algunos investigadores proponen que las personas se hagan pruebas de resistencia antes de iniciar su terapia contra el VIH por primera vez, así como antes de cambiarse a un nuevo régimen.

Para que una prueba de resistencia funcione, usted debe tener un nivel del VIH por encima de 1,000. La prueba no puede realizarse con exactitud si los niveles están por debajo del límite de detección (<50). Además, las pruebas de resistencia tienen la probabilidad de ser más confiables cuando la persona está en terapia contra el VIH.

Las terapias que son solo parcialmente eficaces aceleran el desarrollo de la resistencia viral.

Si un medicamento contra el VIH reduce la carga viral pero aún permite niveles mensurables de actividad viral (una carga viral mensurable), el VIH que sigue presente es capaz de mutar y desarrollar resistencia a dicho medicamento. Cuando un régimen de tres medicamentos no lograr del todo parar la actividad mensurable, muchos investigadores opinan que sería prudente o bien cambiar dos de los medicamentos, o quizás añadir un cuarto medicamento.

Tiene lógica intentar suprimir por completo la replicación viral si esto puede hacerse con una calidad de vida aceptable. Cuando no puede lograrse, las personas deben comprender que aún se pueden beneficiar de la terapia y que podrían surgir soluciones a largo plazo cuando aparezcan nuevos medicamentos. Una vez más, el uso de las pruebas de resistencia puede suministrar una guía sobre cuáles medicamentos no están funcionando o cuáles sería conveniente añadir al régimen.

Aprenda sobre las interacciones de los medicamentos.

Dado el número de medicamentos disponibles para tratar el VIH, y prevenir y tratar las infecciones oportunistas y otras afecciones, la posibilidad de interacción entre los medicamentos aumenta. No solo cada medicamento tiene sus posibles efectos secundarios, sino que puede aumentar o disminuir los beneficios de otros medicamentos. Las interacciones entre los medicamentos no siempre se tienen en cuenta al diseñar una estrategia de tratamiento, pero éstas pueden tener un importante rol en su éxito. Asegúrese de que su proveedor de atención médica sepa todos los medicamentos y suplementos que usted toma, incluyendo los medicamentos experimentales y de venta sin receta médica.

Utilizar un medicamento exactamente como fue recetado es de suma importancia para el éxito.

Usar una dosis inadecuada, reducir la dosis por debajo de los
niveles recetados, o dejar de tomarla a intervalos regulares aumenta el riesgo de la resistencia. Si los efectos secundarios se desarrollan, suele ser preferible tratar de superarlos que cambiar inmediatamente de régimen. Si éstos no son manejables, es mejor suspender todos los medicamentos temporalmente que reducir sus dosis, y tratar de resolver el problema con la guía de su médico. La manera más rápida de desarrollar resistencia es utilizar los medicamentos contra el VIH en dosis inadecuadas o desiguales.

Suspender y reiniciar el régimen a menudo (como semanalmente o cada dos semanas) es muy probable que lleve a un mayor riesgo de resistencia a los medicamentos.

Las interrupciones estructuradas del tratamiento (STI, por sus siglas en inglés), como se discuten más adelante, pueden implicar suspender la terapia por dos semanas o más, y luego volver a reiniciarla por otro período de tiempo. Es importante para las personas que están considerando una STI hacerse chequeos frecuentes de sus niveles del VIH y recuentos de CD4. Muchos estudios muestran que algunas personas experimentan un aumento dramático en sus niveles del VIH y disminuciones en los recuentos de CD4. Para más información lea la publicación de Project Inform, Los interrupciones estructuradas del tratamiento.

Si necesita interrumpir su terapia, es mejor suspender todos los medicamentos al mismo tiempo (excepto la nevirapina y el efavirenz) que solamente suspender uno.

Las personas podrían necesitar dejar de tomar sus medicamentos por muchas razones, incluyendo los efectos secundarios, la interacción entre los medicamentos, un embarazo o que se les agote el suministro de medicamentos. Suspender los medicamentos contra el VIH, si se suspenden todos al mismo tiempo, es improbable que vaya a aumentar el desarrollo de la resistencia. Puesto que el Viramune (nevirapina) y el Sustiva (efavirenz) permanecen en el organismo durante más tiempo que cualquier otro medicamento contra el VIH, deben ser suspendidos por lo menos dos o tres días, y posiblemente hasta dos semanas, antes de suspender los otros. De lo contrario, se aumenta el riesgo de desarrollar resistencia hacia los mismos.

Las personas pensando en tomar unas vacaciones lejos de
su casa deben esperar hasta que regresen para iniciar un nuevo régimen de medicamentos.

Cuando los efectos secundarios se presentan, éstos suelen ocurrir en las primeras 2 a 4 semanas después de iniciar un nuevo régimen. Muchos se resuelven con el tiempo a medida que el cuerpo se va adaptando. Algunas, pero no todas las personas experimentan efectos secundarios de leves a moderados. Se debe evitar iniciar una terapia justo antes de salir de la ciudad en plan de vacaciones o antes de comprometerse en actividades importantes de la vida, como una mudanza o un nuevo empleo. En el caso de que se llegara a presentar serios efectos secundarios es mejor que esté cerca de su médico.

¿Cómo hago para saber si mi terapia está funcionando?

Uno de los objetivos de la terapia contra el VIH es reducir los niveles del virus por debajo del límite de detección (<50 copias) según las pruebas actuales de carga viral. Sin embargo, no todo el mundo puede llevar sus niveles por debajo de 50 o hasta de 5,000. Para estas personas el cambio mínimo que muestra que sus terapias siguen activas es 1 log (90%) de reducción. Las personas con recuentos bajos de CD4 y cargas virales altas encuentran que sus niveles del VIH descienden lentamente con el tiempo, mientras que las personas que están más sanas es probable que vean una respuesta más inmediata a la terapia.

Las mujeres embarazadas y la terapia

En general, las pautas para tratar a las mujeres embarazadas son las mismas que para tratar a las mujeres adultas que no estén embarazadas. Las decisiones de iniciar, cambiar o añadir medicamentos contra el VIH deben estar basadas en los recuentos de CD4 y la etapa de la enfermedad. Las estrategias presentadas en esta publicación son válidas en su totalidad para las mujeres embarazadas. Las pautas federales recomiendan que las mujeres obtengan la terapia más eficaz posible contra el VIH sin importar si están embarazadas o no.

Sin embargo, la manera en que la terapia afecta a un bebé nacido, o aún por nacer, no está completamente clara. Por consiguiente, la decisión sobre el uso de la terapia durante el embarazo la debe hacer la mujer considerando los beneficios conocidos y desconocidos, así como los riesgos tanto para ella como para su bebé. Se recomienda el seguimiento a largo plazo para todos los bebés nacidos de mujeres tomando terapias contra el VIH durante sus embarazos. Algunos medicamentos no se recomiendan debido a que los estudios han mostrado causar defectos de nacimiento bien sea en humanos o en animales. Estos se denominan medicamentos “Categoría C y D”.

Las mujeres en su primer trimestre (14 semanas) que aún no toman terapia contra el VIH podrían decidir posponer la terapia hasta las semanas 10 a 12 debido a los posibles riesgos para el feto en desarrollo durante ese período. Sin embargo, si la salud de una mujer justifica iniciar la terapia más pronto, la mayoría de los médicos recomendaría iniciarla sin importar en que etapa del embarazo se encuentre.

Una mujer que ya esté en terapia podría considerar temporalmente suspenderla hasta que termine su primer trimestre. Aunque no existe una información clara sobre cómo los medicamentos contra el VIH afectan el desarrollo del feto, la mayoría de los expertos recomiendan mantenerse en una terapia potente sin importar en qué punto se encuentre en el embarazo. Suspender o posponer la terapia podría aumentar los niveles del VIH — posiblemente incrementando su riesgo de avance de la enfermedad así como el riesgo de transmitir el virus a su bebé.

Sin embargo, si una mujer decide suspender su terapia, todos los medicamentos (excepto el Viramune) deben suspenderse al mismo tiempo para prevenir el desarrollo de la resistencia a los medicamentos. De igual manera, deben ser reiniciados al mismo tiempo. Se disuade fuertemente el uso del Sustiva, especialmente durante el primer trimestre, debido a posibles efectos dañinos en el bebé que está por nacer. El Viracept (nelfinavir) tampoco se recomienda. Para más información, lea la publicación de Project Inform, El embarazo y la enfermedad del VIH.

¿Cuándo es el momento de cambiar de terapia?

Las personas podrían cambiar de terapia cuando:

• Los niveles del VIH se hacen detectables después de haber
  sido indetectables;
• Los niveles del VIH permanecen detectables después de 4 a 6 meses
  de haber iniciado una terapia;
• Continúan los descensos en los recuentos de células CD4;
• Se presentan efectos secundarios intolerables;
• Existe una mala adherencia;
• Hay una reducción inferior a 0.5 a 0.75 log (de 3 a 6 veces) en los niveles del VIH después de 4 semanas o menos de 1.0 log después de 4 semanas o menos de 1.0 log después de ocho semanas de haber iniciado la terapia (sin embargo, como se dijo antes, para las persona que inician su terapia contra el VIH cuando sus recuentos de CD4 están bajos y sus niveles del VIH están altos, puede llevar más tiempo alcanzarse la eficacia de un régimen); o
  
• Se presentan los síntomas de la enfermedad del VIH.
  

Una infección común, tal como la gripe, o hasta la postura de una vacuna, pueden aumentar los niveles del VIH temporalmente. (Una vacuna contra la gripe puede aumentar los niveles del VIH hasta por dos meses, pero por lo general regresan a sus niveles anteriores a la vacuna sin necesidad de cambiar de terapia.) Antes de hacer ajustes importantes en su régimen, tenga en cuenta cómo otros asuntos de salud pueden haber afectado los resultados de la carga viral. De ser posible, espere y hágase otra prueba antes de tomar una decisión. La decisión de cambiarse o añadir medicamentos debe basarse en por lo menos dos pruebas de carga viral y/o dos recuentos de células CD4 con intervalos mínimos de dos semanas, así como otros factores como la disposición a cambiarse y comprometerse con un nuevo régimen.

Haga una lista de las preguntas e inquietudes que tenga para su médico. También es conveniente discutir sus sentimientos acerca de tomar la terapia, especialmente por primera vez. Algunas de estas preguntas podrían incluir:

• ¿Cómo hago para saber si estoy listo para iniciar la terapia?
• Lo que yo creo que me va a pasar cuando inicie la terapia es…
• ¿Qué pasa si no inicio la terapia?
• ¿Es posible que pueda esperar?
• Lo que siento acerca de iniciar de la terapia es …

Probablemente es útil mantener una lista de otras preguntas que pueda tener. Algunas de estas pueden incluir:

• ¿Qué tan potente es este régimen?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios de los distintos medicamentos, y con qué frecuencia pueden presentarse?
• ¿Hay algo que yo pueda hacer si se presenta un efecto secundario?
• ¿Cómo vigilo si se presentan estos efectos secundarios? ¿Hay algo que pueda hacer para reducir el riesgo de que se presenten?
• ¿Con qué frecuencia debo venir a revisar si mi terapia está funcionando?
• ¿Con qué frecuencia debo tomar estos medicamentos?
• ¿Qué dosis debo tomar?
• ¿Alguno de estos medicamentos requiere un ajuste según mi peso o mis funciones hepáticas o renales?
• ¿Existe alguna interacción entre estos medicamentos o con otros de los medicamentos, remedios herbales, vitaminas o suplementos que yo tomo?

Otras preguntas para las personas que también pudieran tener hepatitis B o C pueden incluir:

• ¿Cómo afectan estos medicamentos a mi hígado?
• ¿Es alguno de estos medicamentos activo contra la hepatitis?
• ¿Debo tratar la hepatitis simultáneamente con el VIH?
• ¿Irán estos medicamentos a interactuar con mi terapia para la hepatitis?

Comentario

Además de los asuntos como el estado general de la salud y la calidad de vida, tanto los recuentos de células CD4 como la carga viral deben tenerse en cuenta al tomar la decisión sobre cuándo iniciar la terapia contra el VIH. La mayoría de los estudio muestra una correlación directamente inversa (cuando una baja la otra sube) entre la carga viral y los recuentos de CD4, es decir que un número más alto de VIH significa que más CD4 están siendo infectados y destruidos.

Algunas personas, a pesar de tener disminuciones sustanciales en sus niveles del VIH, pueden seguir experimentando una disminución en sus recuentos de células CD4. En estos casos, es importante que los médicos lleven a cabo un diagnóstico más extenso para ver qué otras afecciones están afectando los recuentos de CD4, tales como las infecciones comunes o las no tan comunes.

Por lo general, es mejor iniciar dos o más nuevos medicamentos al mismo tiempo. Esto de hecho se hace cuando la persona está iniciando su terapia de primera línea, pero es mucho más difícil para quienes ya han usado muchos otros medicamentos contra el VIH. Su régimen actual podría ser manipulado para lograr los resultados deseados. Para algunos esto podría ser imposible.

No todo el mundo tiene acceso a los mismos tratamientos, y las personas responden diferentemente a cada medicamento en particular. Las opciones para tratar la enfermedad del VIH incluyen las combinaciones de medicamentos aprobados para tratarla, los medicamentos experimentales que se consiguen a través de los estudios o el acceso a programas, y otros medicamentos que no han sido aprobados. Consulte a su proveedor de atención médica cómo tener acceso a toda la gama de opciones.

Para algunas personas, la mejor elección puede ser a veces posponer el uso de nuevos medicamentos contra el VIH hasta que haya suficientes medicamentos disponibles para iniciar una combinación ideal (es decir, con por lo menos dos medicamentos que nunca antes hayan sido utilizados por la persona). El ritmo de desarrollo de los nuevos medicamentos nunca es completamente predecible, lo que hace más difícil a esta estrategia. Es clave colaborar con un médico experimentado que continúe aprendiendo de las nuevas investigaciones.

Este cambio hacia un modo de pensar a largo plazo es el verdadero estandarte de la tercera década del tratamiento del VIH y debe ser parte del pensamiento colectivo. La alternativa es perpetuar los beneficios a corto plazo y las fallas a largo plazo que eran las características del tratamiento de la enfermedad del VIH en los comienzos de la epidemia.

Todo esto resalta el hecho de que las personas que reciben atención médica de profesionales de la salud con una gran experiencia en el tratamiento de la enfermedad del VIH viven mucho más tiempo que quienes la reciben de médicos inexpertos. El VIH es a la vez complicado y ampliamente estudiado. Un médico que vea a un mayor número de personas con VIH tiene mayores probabilidades de entender estas complejidades y mantenerse al día con el extenso volumen de investigaciones. Cualquiera que sea la estrategia que la persona elija, ésta debe empezar por encontrar un médico experimentado que sea lo suficientemente prudente como para continuar estudiando y aprendiendo de los nuevos desarrollos de la investigación del VIH.

Las recomendaciones federales
para la terapia de primera línea

	CLASE		PREFERIDO		ALTERNATIVO		NO RECOMIENDADO
	NRTIs		Truvada Epzicom		Combivir ddI + 3TC o FTC		d4T
	NNRTI		Sustiva		Viramune		Rescriptor Intelence
	Inhibidores de la proteasa		Reyataz—fotificado Lexiva—fotificado (2x/día) Kaletra (2x/día)		Reyataz—no fotificado Lexiva—no fotificado Lexiva—fotificado, 1x/día Kaletra (1x/día) Invirase—fotificado		Invirase—no fotificado Viracept Aptivus Prezista

Las recomendaciones federales
acerca de cuándo iniciar la terapia

El tratamiento antiretroviral (ARV, por sus siglas en inglés) debe iniciarlo cualquier persona con un historial de enfermedades que indiquen la presencia del SIDA o cuyos recuentos de células CD4 caigan por debajo de 350.

Se recomienda el tratamiento antiretroviral independientemente del recuento de células CD4 para:

• las mujeres embarazadas
• las personas con nefropatía relacionada con el VIH (HIVAN, por sus siglas en inglés)
• las personas co-infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB) que requieran tratamiento para el VHB.
  

El riesgo de muerte o de enfermedades graves en las personas con recuentos de células CD4 por encima de 350 es bajo, así que cualquier beneficio de iniciar el tratamiento con un recuento alto de células CD4 es probable que sea poco.

Existen algunas informaciones — como por ejemplo el estudio ATHENA — que muestran que las personas que inician la terapia con recuentos de CD4 por encima de 350 tienen una mayor probabilidad de mantener dichos recuentos por encima de 800.

Similarmente, en el John Hopkins un estudio mostró que las personas que iniciaban el tratamiento con recuentos tan bajos como 350 tenían menos probabilidades de mantenerlos por encima de 500.

Empezar temprano la terapia contra el VIH ayuda a reducir la transmisión del virus.

Los factores a sopesar contra el tratamiento temprano son:

• la necesidad de un tratamiento de por vida;
• la falta de información a largo plazo de la mayoría de los medicamentos contra el VIH;
• el potencial de desarrollar resistencia a los medicamentos, y
• la interferencia con la calidad de vida.
  

Cuadro de riesgos de progreso hacia
enfermedades que definen el SIDA

Algunos reportes muestran que las mujeres progresan hacia la enfermedad del VIH con una carga viral inferior a la de los hombres. Aunque esta información actualmente no justifica nuevas normas sobre la atención para las mujeres con el VIH, las mujeres y sus médicos deberían ser conscientes de estos reportes ya que podrían apoyar la idea de iniciar o cambiar la terapia con niveles inferiores del VIH de los que se recomiendan actualmente.

En contraste, los recuentos de células CD4 — los cuales suministran útiles mediciones para determinar el riesgo de avance de al enfermedad del VIH — no están influenciados por el sexo de la persona. Para más información sobre este asunto, llame gratis a línea telefónica de ayuda (Hotline) de Project Inform al 1-800-822-7422. El cuadro a continuación presenta información acerca de la carga viral y los recuentos de linfocitos CD4 para predecir el avance de la infección con el VIH-1.

Este cuadro presenta información sobre la carga viral y los linfocitos CD4+ como indicadores del pronóstico acerca de la infección del VIH-1. El cuadro se muestra aquí para facilidad de uso y puede encontrarse también en la Tabla 5 de la página 46 de las pautas federales emitidas en marzo 23 de 2004 para el uso de agentes antiretrovirales en adultos y adolescentes infectados con el VIH-1, o en Internet en www.aidsinfo.nih.gov.

Riesgo de progreso a enfermedades que definen el SIDA en un grupo de hombres homosexuales pronosticado por el recuento inicial de células CD4+ y la carga viral*

Recuento de las células CD4+ < 200 y la carga viral† de …		Porcentaje de enfermadades que definen el SIDA ‡
bDNA	RT-PCR	n	3 años	6 años	9 años
< 500	< 1,500	0§	—	—	—
501–3,000	1,501–7,000	3§	—	—	—
3,001–10,000	7,001–20,000	7	14.3	28.6	64.3
10,001–30,000	20,001–55,000	20	50.0	75.0	90.0
> 30,000	> 55,000	70	85.5	97.9	100.0
Recuento de las células CD4+ 200–350 y la carga viral† de …		Porcentaje de enfermadades que definen el SIDA ‡
bDNA	RT-PCR	n	3 años	6 años	9 años
< 500	< 1,500	3§	—	—	—
501–3,000	1,501–7,000	27	0.0	20.0	32.2
3,001–10,000	7,001–20,000	44	6.9	44.4	66.2
10,001–30,000	20,001–55,000	53	36.4	72.2	84.5
> 30,000	> 55,000	104	64.4	89.3	92.9
Recuento de las células CD4+ >350 y la carga viral† de …		Porcentaje de enfermadades que definen el SIDA ‡
bDNA	RT-PCR	n	3 años	6 años	9 años
< 500	< 1,500	119	1.7	5.5	12.7
501–3,000	1,501–7,000	227	2.2	16.4	30.0
3,001–10,000	7,001–20,000	342	6.8	30.1	53.5
10,001–30,000	20,001–55,000	323	14.8	51.2	73.5
> 30,000	> 55,000	262	39.6	71.8	85.0

* Información del Multi-Center AIDS Cohort Study (MACS) (Source: JMellors JW, Rinaldo CR Jr, Gupta P, et. al. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma, Science 1996; adaptado por Alvaro Muñoz, PhD, John Hopkins University, 2001)

† Las cifras del MACS reflejan los valores de la carga viral obtenidos por 2 pruebas bDNA. Los valores RT-PCR son consistentemente de 2 a 2.5 más altos que los valores de la prueba bDNA, según lo indicado.

‡ En el estudio de la referencia, el SIDA se definió de acuerdo a la definición de la CDC en 1987, la cual no incluía a personas asintomáticas con recuentos de células CD4+ <200.

§ Demasiado pocos individuos estuvieron en esta categoría como para dar un pronóstico confiable acerca del riesgo de SIDA.

** Una evaluación reciente de los resultados del estudio MACS en 231 personas con recuentos de células CD4+ >200 a <350 demostró que de 40 (el 17%) personas con niveles del VIH por debajo de 10,000, ninguna progresó hacia el SIDA durante 3 años (Fuente: Phair JP, Mellors JW, Detels R, Margolick JB, Muñoz A. Virologic and immunologic values allowing safe deferral of antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16(18): 2455-9).). De 28 personas (el 29%) con niveles del VIH de 10,000 a 20,000, el 4% y el 11% progresaron hacia el SIDA a los 2 y 3 años, respectivamente. La carga viral fue calculada por las pruebas RT-PCR y bDNA.