Estrategias de terapia contra el VIH
Abril de 2008 View PDF En
inglés
Puntos que deben considerar las personas
que piensan tomar una
terapia contra el VIH
Existen muchos asuntos a tener en cuenta y discutir con su médico
antes de iniciar la terapia contra el VIH. Los siguientes son algunos
que sería conveniente tener en cuenta si usted está iniciando
la terapia por primera vez (terapia de primera
línea) o
si está cambiando de terapia (terapia
de segunda o tercera
línea).
Reducir los niveles del VIH tanto como sea posible, preferiblemente
por debajo del nivel de detección, debe ser un objetivo
importante de la terapia.
La terapia que tiene un efecto más grande, más continuo
y durante más tiempo en reducir los niveles del VIH y aumentar
los recuentos de células CD4, es más probable que
lleve a una mejor salud duradera y una mayor supervivencia. Las
personas con niveles del VIH por debajo del límite de detección
tienen respuestas mucho más duraderas a la terapia del VIH
que las personas que continuamente tienen niveles detectables.
Cuando la terapia falla en reducir la carga viral a niveles indetectables,
esto suele ser una señal de que eventualmente va a fracasar.
Sin embargo, hay estudios que muestran que un “problema pasajero” en
la carga viral (una lectura detectable de vez en cuando) no constituye
una inquietud importante. Las tendencias en el tiempo son mucho
más importantes que un solo resultado de una prueba.
Hoy
en día, las pruebas de carga viral producen resultados
confiables hasta de 40 ó 50 copias del virus. Algunas pruebas
más antiguas, todavía en uso, miden hasta 400 copias
del virus. Las cifras por debajo de esto todavía se consideran
indetectables. Muchos investigadores y médicos opinan que
las personas que no hayan podido lograr niveles indetectables después
de seis meses de terapia deben considerar o bien cambiarse a un
nuevo régimen, o si los niveles del VIH son detectables
pero permanecen muy bajos (menos de 1,000), añadir un nuevo
medicamento. Otros opinan que puede estar bien para una persona
con pocas opciones seguir utilizando un régimen si éste
está controlando la cantidad del VIH a un nivel bajo aunque
detectable (como a menos de 5,000). Aunque los estudios muestran
que lograr una carga “indetectable” es lo ideal, el
costo en cuanto a efectos secundarios o la complejidad que implicaría
un régimen necesario para alcanzar este objetivo podrían
no ser realistas para todo el mundo.
Puede haber cierto grado de resistencia cruzada entre
los medicamentos de la misma clase.
La resistencia a los medicamentos se presenta cuando el VIH se
altera a sí mismo (muta) de manera que ya no es completamente
afectado por el medicamento. La resistencia cruzada se presenta
cuando la resistencia a un medicamento hace que se presente también
resistencia a los demás medicamentos de la misma clase.
La resistencia por lo general ocurre cuando los medicamentos que
se utilizan ya no tienen la suficiente potencia para parar por
completo la replicación del VIH o cuando los medicamentos
no se toman como fueron recetados.
Por ejemplo, alguien que sea
resistente a uno de los medicamentos NNRTI es casi seguro que vaya
a tener una resistencia cruzada con la mayoría de los otros
NNRTI (ver el cuadro en la página
8). Lo que esto significa es que una vez que se establece la resistencia
a uno de los NNRTI, la mayoría de los otros medicamentos
de esta clase serán menos eficaces, y posiblemente hasta
ineficaces.
El uso exitoso de las terapias en el largo plazo es más
importante que cualquier beneficio a corto plazo.
Es posible obtener beneficios a corto plazo sacrificando posibles
beneficios a largo plazo. Un ejemplo de esto sería comenzar
un régimen con dos medicamentos de la clase de los NRTI*
en una persona con niveles altos del VIH (por encima de 100,000).
Los estudios muestran que la resistencia se puede desarrollar a
las pocas semanas o meses de haber comenzado una terapia con dos
NRTI. Esto puede afectar la utilidad de otros medicamentos similares
así como eliminar opciones para futuras terapias.
¿Debo hacerme una prueba de resistencia?
Los estudios muestran que las personas que eligen su terapia basados
en los resultados de las pruebas de resistencia, además
de su historial de tratamientos, obtienen respuestas más
duraderas a la terapia contra el VIH en comparación con
los que no lo hicieron al tomar sus decisiones. Algunos investigadores
proponen que las personas se hagan pruebas de resistencia antes
de iniciar su terapia contra el VIH por primera vez, así como
antes de cambiarse a un nuevo régimen.
Para que una prueba
de resistencia funcione, usted debe tener un nivel del VIH por
encima de 1,000. La prueba no puede realizarse con exactitud si
los niveles están por debajo del límite
de detección (<50). Además, las pruebas de resistencia
tienen la probabilidad de ser más confiables cuando la persona
está en terapia contra el VIH.
Las terapias que son solo parcialmente eficaces aceleran
el desarrollo de la resistencia viral.
Si un medicamento contra el VIH reduce la carga viral pero aún
permite niveles mensurables de actividad viral (una carga viral
mensurable), el VIH que sigue presente es capaz de mutar y desarrollar
resistencia a dicho medicamento. Cuando un régimen de tres
medicamentos no lograr del todo parar la actividad mensurable,
muchos investigadores opinan que sería prudente o bien cambiar
dos de los medicamentos, o quizás añadir un cuarto
medicamento.
Tiene lógica intentar suprimir por completo
la replicación
viral si esto puede hacerse con una calidad de vida aceptable.
Cuando no puede lograrse, las personas deben comprender que aún
se pueden beneficiar de la terapia y que podrían surgir
soluciones a largo plazo cuando aparezcan nuevos medicamentos.
Una vez más, el uso de las pruebas de resistencia puede
suministrar una guía sobre cuáles medicamentos no
están funcionando o cuáles sería conveniente
añadir al régimen.
Aprenda sobre las interacciones de los medicamentos.
Dado el número de medicamentos disponibles para tratar
el VIH, y prevenir y tratar las infecciones oportunistas y otras
afecciones, la posibilidad de interacción entre los medicamentos
aumenta. No solo cada medicamento tiene sus posibles efectos secundarios,
sino que puede aumentar o disminuir los beneficios de otros medicamentos.
Las interacciones entre los medicamentos no siempre se tienen en
cuenta al diseñar una estrategia de tratamiento, pero éstas
pueden tener un importante rol en su éxito. Asegúrese
de que su proveedor de atención médica sepa todos
los medicamentos y suplementos que usted toma, incluyendo los medicamentos
experimentales y de venta sin receta médica.
Utilizar un medicamento exactamente como fue recetado
es de suma importancia para el éxito.
Usar una dosis inadecuada, reducir la dosis por debajo de los
niveles recetados, o dejar de tomarla a intervalos regulares aumenta
el riesgo de la resistencia. Si los efectos secundarios se desarrollan,
suele ser preferible tratar de superarlos que cambiar inmediatamente
de régimen. Si éstos no son manejables,
es mejor suspender todos los medicamentos temporalmente que reducir
sus dosis, y tratar de resolver el problema con la guía
de su médico. La manera más rápida de desarrollar
resistencia es utilizar los medicamentos contra el VIH en dosis
inadecuadas o desiguales.
Suspender y reiniciar el régimen a menudo (como
semanalmente o cada dos semanas) es muy probable que lleve a
un mayor riesgo de resistencia a los medicamentos.
Las interrupciones estructuradas del tratamiento (STI, por sus
siglas en inglés), como se discuten más adelante,
pueden implicar suspender la terapia por dos semanas o más,
y luego volver a reiniciarla por otro período de tiempo.
Es importante para las personas que están considerando una
STI hacerse chequeos frecuentes de sus niveles del VIH y recuentos
de CD4. Muchos estudios muestran que algunas personas experimentan
un aumento dramático en sus niveles del VIH y disminuciones
en los recuentos de CD4. Para más información lea
la publicación de Project Inform, Los
interrupciones estructuradas del tratamiento.
Si necesita interrumpir su terapia, es mejor suspender
todos los medicamentos al mismo tiempo (excepto la nevirapina
y el efavirenz) que solamente suspender uno.
Las personas podrían necesitar dejar de tomar sus medicamentos
por muchas razones, incluyendo los efectos secundarios, la interacción
entre los medicamentos, un embarazo o que se les agote el suministro
de medicamentos. Suspender los medicamentos contra el VIH, si se
suspenden todos al mismo tiempo, es improbable que vaya a aumentar
el desarrollo de la resistencia. Puesto que el Viramune (nevirapina)
y el Sustiva (efavirenz) permanecen en el organismo durante más
tiempo que cualquier otro medicamento contra el VIH, deben ser
suspendidos por lo menos dos o tres días, y posiblemente
hasta dos semanas, antes de suspender los otros. De lo contrario,
se aumenta el riesgo de desarrollar resistencia hacia los mismos.
Las personas pensando en tomar unas vacaciones lejos de
su casa deben esperar hasta que regresen para iniciar un nuevo
régimen de medicamentos.
Cuando los efectos secundarios se presentan, éstos suelen
ocurrir en las primeras 2 a 4 semanas después de iniciar
un nuevo régimen. Muchos se resuelven con el tiempo a medida
que el cuerpo se va adaptando. Algunas, pero no todas las personas
experimentan efectos secundarios de leves a moderados. Se debe
evitar iniciar una terapia justo antes de salir de la ciudad en
plan de vacaciones o antes de comprometerse en actividades importantes
de la vida, como una mudanza o un nuevo empleo. En el caso de que
se llegara a presentar serios efectos secundarios es mejor que
esté cerca de su médico.
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